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令和6年度防災リーダーステップアップ講座 受講申込フォーム

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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

こちらは、「令和6年度防災リーダーステップアップ講座」の参加申込フォームです。


※受講決定は後日ご連絡いたします。
お名前
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
職業

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

防災活動等の実績
必須

防災活動等の実績を選択してください。

防災活動等の実績



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「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

受講に際しての抱負

受講に際しての抱負をお願いします。

研修宿泊施設の利用について
必須

8/17(土)に研修宿泊施設のご利用について教えてください。

研修宿泊施設についてはこちらです
(ホームページからご覧になれます):
https://www.fire-ac-hyogo.jp/downLoadFiles/center/accommodationPamphlet.pdf

研修宿泊施設の利用について

食事の制限

食事の制限がある場合は必ず記載ください。