兵庫県電子申請共同運営システム（ｅ－ひょうご）

例：兵庫　太郎
申請者は、口座名義人と同一である必要があります。

例：ヒョウゴ　タロウ

先進医療の治療日において、43歳未満であれば対象になります。

本人確認書類（住民票）と同じ住所を入力してください。

平日の日中に連絡可能な番号を記入してください。
半角で-（ハイフン）も含めて入力してください。

申請が正常に完了しましたら、当該メールアドレスに受付メールが届きます。

発行から6ヶ月以内のものでご夫婦の「続柄」の記載があるものを添付してください。
なお、マイナンバーの記載があるものは不可。
※別居等で住民票が分かれている場合は、全部事項証明書（戸籍謄本）が必要になることがありますので、事前にお問い合わせください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip)
です。

住民票の写しで確認できる場合は、チェック不要です。

口座名義は申請者と同一である必要があります。

金融機関コードは、4桁の数字です。
例：ゆうちょ銀行9900、みずほ銀行0001、三菱UFJ銀行0005、三井住友銀行0009、みなと銀行0562

支店番号は３桁の数字です。

ゆうちょ銀行の場合、末尾の１は入力しないでください。
例：12345671　→　1234567

以下の先進医療費を請求します。

1.私は、暴力団排除条例（平成22年兵庫県条例第35号）第２条第１号に規定する暴力団、又は同条第３号に規定する暴力団員に該当しないことを誓約します。
2.私は、暴力団排除条例施行規則（平成 23 年兵庫県公安委員会規則第２号）第２条各号に規定する暴力団及び暴力団員と密接な関係を有する者に該当しないことを誓約します。
3.私は、知事が前２項を確認するため、必要な事項を兵庫県警察本部長に照会すること及び当該照会に係る回答の内容を他の補助事業における暴力団等を排除するための措置を講ずるために利用し、又は兵庫県公営企業管理者及び兵庫県病院事業管理者に提供することについて異議を述べないことを誓約します。
4.私は、助成金の使途に関し、暴力団等を利することのないよう必要な措置を講ずることを誓約します。
5.私は、要綱第７条及び地方自治法第 221 条第２項に基づき県が行う一切の措置について、異議を述べないことを誓約します。
6.私は、これら各項のいずれかを満たしていないことが判明した場合、及びこの申請が虚偽の申告であることが判明した場合に、助成金の返還及び加算金・遅延利息の支払いを命じられたときは、これに異議なく応じること、また賠償ないし補償を求めないことを誓約します。

先進医療を受診された病院名を選択肢の中から選んでください。
県内先進医療機関：１３機関、県外先進医療機関：５機関

令和6年4月1日以降に先進医療を受診したことがわかる領収書

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip)
です。

令和6年4月1日以降に先進医療を受診したことがわかる明細書

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip)
です。

胚移植までの1クールに対する助成になるため、胚移植に至ったかの確認です。※医師の判断による中止の場合も助成対象になります。

西暦での入力をお願いします。例：2024年

合計が5,002円以上費用ある場合のみ請求できます。

1.県計算により算出された金額に基づき交付申請したものと取り扱うこと
2.通院交通費「5,002円」未満は交付額０円となること
3.自動車は1kmあたり37円で計算（1km未満は切り捨て）すること
※助成額算定式　（（通院交通費の合計）- 5,000円）÷2 ）

1.私は、暴力団排除条例（平成22年兵庫県条例第35号）第２条第１号に規定する暴力団、又は同条第３号に規定する暴力団員に該当しないことを誓約します。
2.私は、暴力団排除条例施行規則（平成 23 年兵庫県公安委員会規則第２号）第２条各号に規定する暴力団及び暴力団員と密接な関係を有する者に該当しないことを誓約します。
3.私は、知事が前２項を確認するため、必要な事項を兵庫県警察本部長に照会すること及び当該照会に係る回答の内容を他の補助事業における暴力団等を排除するための措置を講ずるために利用し、又は兵庫県公営企業管理者及び兵庫県病院事業管理者に提供することについて異議を述べないことを誓約します。
4.私は、補助金の使途に関し、暴力団等を利することのないよう必要な措置を講ずることを誓約します。
5.私は、要綱第７条及び地方自治法第 221 条第２項に基づき県が行う一切の措置について、異議を述べないことを誓約します。
6.私は、これら各項のいずれかを満たしていないことが判明した場合、及びこの申請が虚偽の申告であることが判明した場合に、補助金の返還及び加算金・遅延利息の支払いを命じられたときは、これに異議なく応じること、また賠償ないし補償を求めないことを誓約します。

通院日数を証明するための1クール（胚移植まで）の領収書を全て添付してください。写真の場合、複数枚を1枚にまとめて撮影いただいてもかまいません。
なお、受診者名、通院日、医療機関名は表示の上、領収書全体がわかるように撮影願います。撮影ができない場合は、問い合わせ願います。０７８－３６２－９２３０

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip)
です。

通院に利用した主たる経路の交通手段を選んでください。
※タクシー、新幹線は含まれません。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

通院交通費助成における通院交通手段で主たる交通手段を選択した際の最寄り駅（バス停）を記載してください。

領収書の日付と同じ日のETC利用明細書を添付してください。（現金で支払われた方は、利用区間の領収書を添付してください。）

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip)
です。

１.虚偽申請はしていません。
２.当申請は、交付要件を満たしていることを確認しました。
３.追加書類の提出又は助成金額の返還指示、その他修正指示があった際には、すみやかに対応します。

不妊治療において、1クール（胚移植までの期間）に何種類の先進医療を実施されましたか。

このたびの助成事業よって不妊治療にかかる経済的負担は軽減されましたか。　

このたびの助成事業に求めるものはありますか（２つまで）

2個まで選択可能です。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

受診された医療機関を選択される際に何を重要視されましたか。

2個まで選択可能です。

安心して不妊治療を受けるために更なる取り組みが必要だと思うものにチェックしてください（２つまで）

2個まで選択可能です。

不妊症や健康づくりへの正しい知識の普及啓発（プレコンセプションケア）はいつ頃から始めるのがよいと考えますか

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

当助成をどのようにして知りましたか。

6個まで選択可能です。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

治療と仕事の両立において必要だと思うものをチェックしてください

2個まで選択可能です。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

ご要望等ございましたら、記載をお願いします。