操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項
必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
1 こちらは宝塚市産後ケア事業を利用中で、サービス内容や実施機関の変更などを希望される方のための申請フォームです。2 実施機関やサービス種別の変更は、変更申請が必要です。3 申請内容の確認等で、市立健康センター(TEL:0797-86-0056)から電話で連絡があります。4 市民税非課税世帯の方は、申請の際に資料の提出が必要な場合があります。5 変更申請後、1週間以内に健康センター(0797-86-0056)から連絡がなければ、お手数ですが、健康センターまでご連絡ください。
全角で入力してください。姓と名の間には空白を入力してください。
全角カナで入力ください。姓と名の間には空白を入力してください。
和暦で入力ください。(半角数字)
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
利用証に記載された7桁の数字を入力してください。(半角数字)
変更を希望する内容を選択してください。(複数選択可)
「その他」を選択した場合に入力してください。 「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
変更前の情報を記入してください。(例)(実施機関とサービス内容変更希望の場合)●●助産所(通所型)(住所変更の場合)宝塚市小浜4-4-1 等
変更前の情報を記入してください。(例)(実施機関とサービス内容変更希望の場合)●●クリニック(宿泊型)(住所変更の場合)宝塚市東洋町1-1 等
変更理由を選択してください。(複数選択可)
お問い合わせ
宝塚市健康推進課(健康センター)産後ケア事業担当TEL:0797-86-0056(平日9:00~17:30)FAX:0797-83-2421