兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

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申請完了

宝塚市産後ケア事業 サービス内容変更申請フォーム

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

下記の注意事項をご確認のうえ、必要事項を入力してください。



産後ケアの自己負担額や実施機関、新規利用申請については市ホームページをご覧ください。
https://www.city.takarazuka.hyogo.jp/kyoiku/kodomokenko/1038729.html
申請日
必須
メールアドレス システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
注意事項
注意事項
必須

1 こちらは宝塚市産後ケア事業を利用中で、サービス内容や実施機関の変更などを希望される方のための申請フォームです。

2 実施機関やサービス種別の変更は、変更申請が必要です。

3 申請内容の確認等で、市立健康センター(TEL:0797-86-0056)から電話で連絡があります。

4 市民税非課税世帯の方は、申請の際に資料の提出が必要な場合があります。

5 変更申請後、1週間以内に健康センター(0797-86-0056)から連絡がなければ、お手数ですが、健康センターまでご連絡ください。

注意事項
利用者
氏名(利用者)
必須

全角で入力してください。姓と名の間には空白を入力してください。

フリガナ(利用者)
必須

全角カナで入力ください。姓と名の間には空白を入力してください。

生年月日(利用者)
必須

和暦で入力ください。(半角数字)

電話番号(利用者)
必須

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

発行番号
必須

利用証に記載された7桁の数字を入力してください。(半角数字)

変更事項
必須

変更を希望する内容を選択してください。(複数選択可)

変更事項

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

変更内容
変更前
必須

変更前の情報を記入してください。
(例)
(実施機関とサービス内容変更希望の場合)●●助産所(通所型)
(住所変更の場合)宝塚市小浜4-4-1 等

500文字以下で入力してください。
変更後
必須

変更前の情報を記入してください。
(例)
(実施機関とサービス内容変更希望の場合)●●クリニック(宿泊型)
(住所変更の場合)宝塚市東洋町1-1 等

500文字以下で入力してください。
変更理由
必須

変更理由を選択してください。(複数選択可)

変更理由

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

お問い合わせ

宝塚市健康推進課(健康センター)
産後ケア事業担当
TEL:0797-86-0056(平日9:00~17:30)
FAX:0797-83-2421