操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項
必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
半角の数字で入力してください。
姓と名の間には全角スペースを入力してください。
姓と名は全角カタカナ、姓と名の間には全角スペースを入力してください。
012-3456のように、半角の数字と半角ハイフンで区切って入力してください。
兵庫県〇〇市△△町1-1-1のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
012-345-6789のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
現在、受給者証をお持ちですか？
1個まで選択可能です。
受給者番号を半角の数字で入力してください。
指定難病にかかっていることを証明する書類（平成27年1月1日以降に難病指定医が記載した臨床調査個人票または平成27年1月1日以降に交付された不承認通知書のうち「診断基準はみたしている」と記載があるもの）が必要です。臨床調査個人票または不承認通知書をお持ちですか？
下記書類を兵庫県疾病対策課宛てに郵送してください。なお、電子申請のみで書類の郵送がない場合は、申請を受理することができませんので、ご留意ください。【郵送先】〒650-8567 神戸市中央区下山手通5-10-1 保健医療部感染症等対策室疾病対策課
不承認通知書と臨床調査個人票は、どちらかをご提出ください。
