兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

文字
回答内容入力
回答内容確認
回答完了

【出生連絡票】 赤ちゃんが産まれたら、出生のご連絡をお願いします

回答内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「回答内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「回答内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

ご出産おめでとうございます。
三木市では、市内にお住いの全ての赤ちゃんに対して、生後4か月頃までに保健師、助産師がご家庭にお伺いしています。
育児に関する相談や赤ちゃんの体重測定を行うと共に、健診や予防接種、各種サービスについてご説明します。
https://www.city.miki.lg.jp/site/kosodateouen/2592.html
お名前
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
☆赤ちゃんのことをお尋ねします☆
赤ちゃんの名前
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
赤ちゃんの名前(ふりがな) 姓と名の間には空白を入力してください。
赤ちゃんの生年月日
必須
赤ちゃんの性別
赤ちゃんの性別

赤ちゃんの出生体重
必須
赤ちゃんの在胎週数
必須
赤ちゃんの産まれた場所
必須
病院等の名称を入力してください。
赤ちゃんは第何子ですか?
必須
出産時に特別な所見はありましたか?
必須
出産時に特別な所見はありましたか?

特別な所見
入力不要
☆赤ちゃんのお母さんのことをお尋ねします☆
お母さんの氏名
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お母さんの氏名(ふりがな) 姓と名の間には空白を入力してください。
お母さんの生年月日
必須
お母さんの年齢

2024年10月4日時点の年齢を表示しています。

お母さんの住所
必須
お母さんの電話番号
必須
連絡が可能な電話番号をご記入ください
お母さんのメールアドレスへの連絡を希望されますか?
必須
お母さんのメールアドレスへの連絡を希望されますか?

お母さんのメールアドレス
入力不要
妊娠中の心や身体の調子はいかがでしたか?
必須
妊娠中の心や身体の調子はいかがでしたか?



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

お産の時またはその後の心や身体の調子はいかがですか?
必須
お産の時またはその後の心や身体の調子はいかがですか?



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

赤ちゃんのお世話を楽しみながらしていますか?
必須
赤ちゃんのお世話を楽しみながらしていますか?


「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

現在、することがたくさんあって大変な状況ですか?
必須
現在、することがたくさんあって大変な状況ですか?


「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

育児の協力者や相談相手はいますか?
必須
育児の協力者や相談相手はいますか?

はっきりとした理由もなく、不安になることはありますか?
必須
はっきりとした理由もなく、不安になることはありますか?


「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

心配なことや相談したいことがあればご記入ください
☆こんにちは赤ちゃん訪問についてお尋ねします☆
訪問先の住所はどこですか?
必須
訪問先の住所はどこですか?

訪問先の住所
必須

里帰り先の住所をご記入ください

訪問先の宛名
必須

里帰り先の宛名をご記入ください

様方
訪問の時期
必須

訪問を希望する時期をお選びください

訪問の時期

里帰りされている方のみご記入ください

三木市の自宅に戻る時期をご記入ください

頃に帰宅予定