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令和6年度「宮水学園」(教養講座) 受講申込

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フリガナ
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姓と名の間には空白を入力してください。
全角カタカナで入力してください。

性別
性別
生年月日
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「年」の項目は半角で入力してください。

年齢
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令和6年4月1日現在
半角で入力してください。

郵便番号
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662-○○○○のように、半角ハイフンで区切って入力後、住所検索ボタンを押し、該当する住所を選択してください。

8文字で入力してください。
住所
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西宮市〇〇町1-1-1のように、番地の数字は半角で入力してください。

256文字以下で入力してください。
電話番号
必須

0798-○○-○○○○のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
(注1)市外局番を含め入力してください。
(注2)固定電話をお持ちでない方は、こちらに携帯電話番号を入力してください。

携帯電話

090-○○○○-○○○○のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

20文字以下で入力してください。
メールアドレス
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システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
緊急連絡先1(名前)
必須

姓と名の間には空白を入力してください。
(注)「緊急連絡先として登録した」ということを、当人にお伝えいただきますようお願いいたします。

緊急連絡先1(続柄)
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「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

緊急連絡先1(電話)
必須

0798-○○-○○○○のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
(注)固定電話の場合、市外局番を含めて入力してください。

緊急連絡先2(名前)

姓と名の間には空白を入力してください。
(注)「緊急連絡先として登録した」ということを、当人にお伝えいただきますようお願いいたします。

緊急連絡先2(続柄)

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

緊急連絡先2(電話)

0798-○○-○○○○のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
(注)固定電話の場合、市外局番を含めて入力してください。


受講経験
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受講経験
令和5年度に受講した講座
必須 入力不要

受講経験ありと回答された方の内、令和5年度に受講された方は該当コースを選択してください。

令和4年度に受講した講座

受講経験ありと回答された方の内、令和4年度に受講された方は該当コースを選択してください。

希望コース
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令和6年度に受講を希望するコースを選択してください。

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