操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項
必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
いずれかを選択してください。※複数の予防接種を同時に接種する場合は、お手数ですが１件ずつ申請してください。
いずれかを選択してください。
【重要】申請者の続柄が施設職員である申請は受け付けできません。施設職員が代理入力をする場合は、本人またはご親族に同意を得た上で、本人またはご親族の情報を申請者の項目に入力してください。※申請者は本人またはご親族、成年後見人に限ります。該当する親族の続柄が選択肢にない場合は「その他」を選択し直接入力してください。
「その他」を選択した場合に入力してください。 「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
申請者が成年後見人の場合、登記事項証明書（PDFファイル）を添付してください。
登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。
登録できるファイルの種類は、Adobe PDF文書(pdf)です。
例：明石 花子
半角数字、ハイフン（-）ありで入力してください。例：674-0068
例：明石市中崎１丁目５－１
平日8時55分～17時40分に連絡のつく電話番号を入力してください。半角数字、ハイフン（-）ありで入力してください。例：078-918-5668
例：明石 太郎
接種を受ける本人の住民票上の住所地を入力してください。その他の住所を入力された場合は受付ができません。例：明石市大久保町ゆりのき通１丁目４－７
「医院」「クリニック」「病院」などを省略せず入力してください。例：〇〇〇〇病院
例：神戸市中央区〇-〇-〇
書類のお届けに約１週間～１０日かかります。余裕をもった日付で接種をご検討ください。未定の場合は空欄でかまいません。
該当の医療機関で接種を希望する理由を選択してください。
入所中の施設または入院先の病院に滞在する期間を入力してください。例：令和5年4月1日から令和5年12月31日まで※未定の場合は空白でかまいません。
接種に必要な書類の送付先を選択してください。
申請者（親族）の住所地に送付を希望される場合は、「接種を受ける人」と「申請者」の両方の本人確認書類（画像ファイルまたはPDFファイル）の添付が必要です。※受付可能な本人確認書類の例：運転免許証、健康保険被保険者証、介護保険証など氏名・住所・生年月日が分かる書類
登録できるファイルの種類は、Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)です。
例：〇〇〇〇病院
兵庫県の広域的予防接種制度を利用される場合の、高齢者肺炎球菌予防接種の自己負担額を決定するためにお伺いします。いずれかを選択してください。
高齢者肺炎球菌予防接種を希望する方で、市民税非課税世帯または生活保護受給世帯に該当する方は同意のチェックが必要です。
お問い合わせ
明石市保健予防課明石市大久保町ゆりのき通１丁目４－７あかし保健所４階電話 078-918-5668 FAX 078-918-5584
