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明石市結核予防費補助金実績報告

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感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律の規定により結核に係る健康診断を実施する明石市内の学校及び施設の設置者に対し、予算の範囲内で当該健康診断の実施に要する経費の一部を補助するもの。

実績報告日必須	西暦で入力してください。年月日
施設名必須
郵便番号（施設）必須	(入力例)6740068のようにハイフン不要です。
住所（施設）必須	○○県△△市１－１－１のように、全角で入力してください。
法人名必須
郵便番号（法人）必須	(入力例)6740068のようにハイフン不要です。
住所（法人）必須	○○県△△市１－１－１のように、全角で入力してください。
役職　代表者名必須	64文字以下で入力してください。 (入力例)理事長　明石　太郎
施設の代表メールアドレス必須	施設の代表メールアドレスを入力してください。
電話番号	20文字以下で入力してください。 (入力例)078-918-5421のようにハイフンが必要です。
担当者名	事業の担当窓口になる方の氏名
担当者メールアドレス	担当者のメールアドレスを入力してください。
実績報告年度	令和５年の場合、「５」を選択してください。
結核健康診断事業実績
実施期間	西暦で入力してください。年月日～年月日
検査項目の数	実施した検査項目の数を選択してください。検査項目の数１項目２項目３項目４項目その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
対象人数（人）必須	半角で数字を入力してください。

検査の種別１入力不要
検査単価（税抜）必須入力不要	必ず税抜価格でお願いします。半角で数字を入力してください。
受診人数（人）必須入力不要	半角で数字を入力してください。

検査の種別２入力不要
検査単価（税抜）必須入力不要	必ず税抜価格でお願いします。半角で数字を入力してください。
受診人数（人）必須入力不要	半角で数字を入力してください。

検査の種別３入力不要
検査単価（税抜）必須入力不要	必ず税抜価格でお願いします。半角で数字を入力してください。
受診人数（人）必須入力不要	半角で数字を入力してください。

検査の種別４入力不要
検査単価（税抜）必須入力不要	必ず税抜価格でお願いします。半角で数字を入力してください。
受診人数（人）必須入力不要	半角で数字を入力してください。

寄付等収入額（円）
必須

寄付や受検者からの徴収がある場合は金額を入力してください。

請求書または領収書の写し必須	登録できるファイルのサイズは、 1000(KB) までです。登録できるファイルの種類は、 Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png) です。
検査項目・単価（税抜）が確認できる書類	請求書または領収書で、検査項目・単価（税抜）が確認できる場合は提出不要です。登録できるファイルのサイズは、 1000(KB) までです。登録できるファイルの種類は、 Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png) です。
受診者人数がわかる書類	請求書または領収書で、受診者人数が確認できる場合は提出不要です。登録できるファイルのサイズは、 1000(KB) までです。登録できるファイルの種類は、 Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png) です。
委任状	補助事業者代表者名と補助金口座の預貯金名義人が異なる場合は、別添様式にて作成してください。また、委任状（原本）はあかし保健所保健予防課あてに郵送してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png) です。

検査の種別１入力不要
検査単価（税抜）必須入力不要	必ず税抜価格でお願いします。半角で数字を入力してください。
受診人数（人）必須入力不要	半角で数字を入力してください。

検査の種別２入力不要
検査単価（税抜）必須入力不要	必ず税抜価格でお願いします。半角で数字を入力してください。
受診人数（人）必須入力不要	半角で数字を入力してください。

検査の種別３入力不要
検査単価（税抜）必須入力不要	必ず税抜価格でお願いします。半角で数字を入力してください。
受診人数（人）必須入力不要	半角で数字を入力してください。

検査の種別４入力不要
検査単価（税抜）必須入力不要	必ず税抜価格でお願いします。半角で数字を入力してください。
受診人数（人）必須入力不要	半角で数字を入力してください。

請求書または領収書の写し必須	登録できるファイルのサイズは、 1000(KB) までです。登録できるファイルの種類は、 Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png) です。
検査項目・単価（税抜）が確認できる書類	請求書または領収書で、検査項目・単価（税抜）が確認できる場合は提出不要です。登録できるファイルのサイズは、 1000(KB) までです。登録できるファイルの種類は、 Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png) です。
受診者人数がわかる書類	請求書または領収書で、受診者人数が確認できる場合は提出不要です。登録できるファイルのサイズは、 1000(KB) までです。登録できるファイルの種類は、 Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png) です。
委任状	補助事業者代表者名と補助金口座の預貯金名義人が異なる場合は、別添様式にて作成してください。また、委任状（原本）はあかし保健所保健予防課あてに郵送してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png) です。