兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

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申請完了

子どもの予防接種予診票交付申請フォーム

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

申請受付後、10日を目途に被接種者の住所(住民票上の住所)に予診票を郵送します。
お急ぎの場合は、オンライン申請はせず、母子手帳をお持ちのうえ市窓口にお越しください。
※被接種者が18歳以上の場合のみ、本人の申請が可能です(子宮頸がんキャッチアップ・日本脳炎特例措置対象者のみ)。
※新型コロナウイルス予防接種の予診票交付は、オンライン申請の対象外です。
申請理由
必須
申請理由


申請者(保護者)氏名
必須

姓と名の間には空白を入力してください。

被接種者との続柄
必須
被接種者との続柄

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

申請者電話番号
必須

入力例:090-0000-9999(半角数字、ハイフンあり)
日中に連絡のつく電話番号を入力してください。

20文字以下で入力してください。
申請者メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
被接種者氏名
必須

姓と名の間には空白を入力してください。

64文字以下で入力してください。
被接種者氏名(全角カタカナ)
必須

姓と名の間には空白を入力してください。

被接種者性別
必須
被接種者性別
被接種者生年月日(西暦)
必須
被接種者住所(郵便番号)
必須

入力例:668-8666(半角数字、ハイフンあり)

8文字で入力してください。
被接種者住所(住民票上の住所)
必須

入力例:豊岡市立野町123 豊岡アパート123

256文字以下で入力してください。
予診票の交付を希望する予防接種
必須

希望するものすべてにチェックを入れてください。

予診票の交付を希望する予防接種






申請に必要な画像データ添付 ※添付できる枚数に上限があるため、合計5枚以内になるように調整をお願いします。
母子手帳の表紙
必須

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


母子手帳の予防接種記録ページ(1)
必須

予防接種の記録がわかるものをすべて添付してください。
過去の接種漏れがないか等も確認させていただきます。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


母子手帳の予防接種記録ページ(2)

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


母子手帳の予防接種記録ページ(3)

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


申請者(保護者)本人確認書類
必須

氏名、住所および生年月日の記載がある、申請者の本人確認ができる書類の画像データを添付してください。
例:マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書など

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。