兵庫県電子申請共同運営システム-簡易申請-申し込み内容入力

職場健診の結果提供（令和6年度）

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

・三木市国保で年度末年齢が40～74歳の方
（昭和25年4月1日～昭和60年3月31日生まれ）
・職場の健診を受診している方
・町ぐるみ健診で特定健診を受診しない方

上記のすべてに該当する方で、職場健診の結果提供にご協力いただける場合は、こちらのフォームから健診結果をアップロードしてください。

申請日必須	年月日
お名前必須	姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな) 必須	姓と名の間には空白を入力してください。
生年月日必須	昭和25年4月1日　～　昭和60年3月31日の期間から指定してください。年月日
三木市国民健康保険への加入必須	現在、三木市国民健康保険に加入しています。三木市国民健康保険への加入はいいいえ
被保険者証の番号	7文字で入力してください。
電話番号必須	012-345-6789のように、半角の数字とハイフンで入力してください。（不備等があった場合に連絡させていただきます。） 20文字で入力してください。
メールアドレス（任意）	不備等があった場合の連絡をメールで希望される場合は、入力してください。
職場健診結果の画像添付必須	職場健診の結果の画像を添付してください。【結果に必要な項目】受診日、身体計測、血圧、血中脂質、肝機能、血糖、尿検査、既往歴、自覚症状、服薬、喫煙の有無、他覚症状、医師の診断、医師名登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint文書(ppt,pptx),Adobe PDF文書(pdf),テキスト文書(txt,csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip),Microsoft Excel文書 2003形式(xls),Microsoft Word文書 2003形式(doc) です。
職場健診結果の画像添付（2枚目）	結果の画像が2枚以上になる場合は、こちらに添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint文書(ppt,pptx),Adobe PDF文書(pdf),テキスト文書(txt,csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip),Microsoft Excel文書 2003形式(xls),Microsoft Word文書 2003形式(doc) です。
職場健診結果の画像添付（3枚目）	結果の画像が3枚以上になる場合は、こちらに添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint文書(ppt,pptx),Adobe PDF文書(pdf),テキスト文書(txt,csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip),Microsoft Excel文書 2003形式(xls),Microsoft Word文書 2003形式(doc) です。
職場健診結果の画像添付（4枚目）	結果の画像が4枚以上になる場合は、こちらに添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint文書(ppt,pptx),Adobe PDF文書(pdf),テキスト文書(txt,csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip),Microsoft Excel文書 2003形式(xls),Microsoft Word文書 2003形式(doc) です。

お問い合わせ

〒673-0492
三木市上の丸町10番30号
三木市医療保険課国民健康保険係
0794-82-2000
（内線：2338、2339）

申請日必須	年月日
お名前必須	姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな) 必須	姓と名の間には空白を入力してください。
生年月日必須	昭和25年4月1日　～　昭和60年3月31日の期間から指定してください。年月日
三木市国民健康保険への加入必須	現在、三木市国民健康保険に加入しています。三木市国民健康保険への加入はいいいえ
被保険者証の番号	7文字で入力してください。
電話番号必須	012-345-6789のように、半角の数字とハイフンで入力してください。（不備等があった場合に連絡させていただきます。） 20文字で入力してください。
メールアドレス（任意）	不備等があった場合の連絡をメールで希望される場合は、入力してください。
職場健診結果の画像添付必須	職場健診の結果の画像を添付してください。【結果に必要な項目】受診日、身体計測、血圧、血中脂質、肝機能、血糖、尿検査、既往歴、自覚症状、服薬、喫煙の有無、他覚症状、医師の診断、医師名登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint文書(ppt,pptx),Adobe PDF文書(pdf),テキスト文書(txt,csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip),Microsoft Excel文書 2003形式(xls),Microsoft Word文書 2003形式(doc) です。
職場健診結果の画像添付（2枚目）	結果の画像が2枚以上になる場合は、こちらに添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint文書(ppt,pptx),Adobe PDF文書(pdf),テキスト文書(txt,csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip),Microsoft Excel文書 2003形式(xls),Microsoft Word文書 2003形式(doc) です。
職場健診結果の画像添付（3枚目）	結果の画像が3枚以上になる場合は、こちらに添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint文書(ppt,pptx),Adobe PDF文書(pdf),テキスト文書(txt,csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip),Microsoft Excel文書 2003形式(xls),Microsoft Word文書 2003形式(doc) です。
職場健診結果の画像添付（4枚目）	結果の画像が4枚以上になる場合は、こちらに添付してください。登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。登録できるファイルの種類は、 Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint文書(ppt,pptx),Adobe PDF文書(pdf),テキスト文書(txt,csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip),Microsoft Excel文書 2003形式(xls),Microsoft Word文書 2003形式(doc) です。