兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

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申請完了

兵庫県・公民連携型アンテナショップ認証申請書

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

(様式1)

兵庫県知事様

以下により兵庫県・公民連携型アンテナショップの認証を申請します。
申請日
必須
団体・法人名
必須
団体・法人代表者
必須
店舗名
必須
 (店舗代表者)
必須
 (店舗担当者)
必須
 (店舗所在地)
必須
256文字以下で入力してください。
 (連絡先:TEL)
必須
20文字以下で入力してください。
 (連絡先:FAX) 20文字以下で入力してください。
 (連絡先:e-mail)
必須
254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
1.業種(飲食、物販等)
必須
2.店舗の特徴
必須
3.取扱商品(取り扱う兵庫県特産品については、すべて記載すること)
必須
4.兵庫県施策等のPR協力内容(ポスター掲出、デジタルサイネージ表示等)
必須
5.営業時間
必須
6.定休日
必須
7.最寄駅
必須
8.ホームページアドレス
9.備考欄