兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

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住所地外接種届(新型コロナウイルス感染症)申請フォーム

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

新型コロナワクチンの住所地外接種届申請フォームです。

豊岡市外に住民票がある方が、豊岡市内で接種を行うための申請です。

本申請フォームでは、接種の予約はできません。
接種予約に関しては、豊岡市ホームページをご覧いただくか、豊岡市コロナワクチンコールセンター(0796-21-9051)まで連絡してください。
はじめに
必須

本フォームは、豊岡市外に住民票がある方が豊岡市内で接種を希望するために行うもので、豊岡市外に住民票があり、豊岡市内で接種を希望される場合に申請してください。

申請内容
必須
申請内容




申請者
申請者の氏名
必須

姓と名の間は全角スペースをあけてください

例)豊岡 鸛 
申請者のフリガナ
必須

姓と名の間は全角スペースをあけてください 

例)トヨオカ コウノトリ
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
被接種者と同じ
必須
被接種者と同じ

被接種者との続柄
必須 入力不要
被接種者(ワクチン接種を受ける方)
被接種者の氏名
必須 入力不要

姓と名の間は全角スペースをあけてください

例)豊岡 鸛 
被接種者のフリガナ
必須 入力不要

姓と名の間は全角スペースをあけてください 

例)トヨオカ コウノトリ
生年月日
必須

(西暦)

住民票上の市区町村名
必須

本フォームは、豊岡市外に住民票がある方の申請フォームです。
豊岡市に住民票がある方は、申請不要ですのでご注意ください。

例)上田市
市区町村コード
必須

接種券や予診票に記載されている6桁の市区町村コードを入力してください。

豊岡市民の方は、282090と記載されています。
その場合、本申請は不要です。

6文字で入力してください。
例)202037
接種券番号
必須
10文字で入力してください。
例)0123456789
届出理由
必須

豊岡市で接種を希望する理由を選択してください。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

直近の接種情報
直近の接種日
必須

(西暦)

直近に接種したワクチンの種類
必須

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

直近に接種したワクチンの製造番号
必須
例)ファイザー:FK7441、 モデルナ:000243A、 ノババックス:NP003
住民票自治体から送付された予防接種済証および予診票を添付してください(1)
必須

予防接種済証で直近の接種記録を確認します。

予診票で市区町村コードと接種券番号を確認します。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),テキスト文書(txt,csv),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


フォーマットのダウンロード
予診票と予防接種済証の添付例(261KB)
住民票自治体から送付された予防接種済証および予診票を添付してください(2)

複数画像データがある場合に添付してください。

予防接種済証で直近の接種記録を確認します。

予診票で市区町村コードと接種券番号を確認します。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),テキスト文書(txt,csv),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


確認事項
必須

前項目で添付した予診票及び予防接種済証のデータについて、本人情報や番号等が識別できない場合、手続きが行えません。
はっきりと識別できるか確認してください。

送付先
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
確認事項
必須

申請いただいた住所に「住所地外接種届出済証」を後日、郵送します。
ワクチン接種を受ける際は、必要書類と併せて「住所地外接種届出済証」をお持ちください。

確認事項
必須

接種回数に応じて、原則、住所地外接種届の申請が必要です。
(例:3回目接種を受けるために本申請をしている場合であっても、新たに豊岡市内で4回目接種を受けるためには、改めて申請が必要となります。)