兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

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播磨町新型コロナワクチン接種券発行申請

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

転入の場合は、電子申請はご利用できません。
窓口での手続きをお願いします。
前回の接種完了日に応じて、住民票住所に送付します。
入力に不備がある場合は、発行できませんのでご注意ください。 
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請内容
必須
申請内容






申請理由
必須

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

申請者(被接種者が16歳未満の場合は保護者)
氏名
必須
カナ氏名
必須
電話番号
必須

平日の昼間に連絡が取れる番号を記入してください。

‐(ハイフン)なしで入力
被接種者と同じ
必須
被接種者と同じ

被接種者との続柄 
必須 入力不要
被接種者(ワクチンの接種を受ける方)
氏名
必須 入力不要
カナ氏名
必須 入力不要
住民票の住所
必須

播磨町以降の住所から入力してください。
例)東本荘1丁目5番30号
※接種される方の住民票上の所在地に接種券を送付します。

兵庫県播磨町
生年月日
必須

(西暦)

年齢

2023年2月9日時点の年齢を表示しています。

年齢確認
必須

16歳未満の場合、保護者の同意が必要です。
※詳しくは、町ホームページ(乳幼児接種・小児接種・12歳から15歳の方へ)をご参照いただき、内容をご理解いただいたうえで、申請ください。

年齢確認
保護者同意
必須 入力不要
保護者同意
直近の接種情報(券発行申請)
直近の接種回数
必須 入力不要

直近の接種は何回目であるか入力してください。

1文字以下で入力してください。
回目
直近の接種日
必須 入力不要

(西暦)

直近で接種したワクチンの種類
必須 入力不要

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