兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

文字
申し込み内容入力
申し込み内容確認
申し込み完了

【B 届出対象外の方・C 自主療養者専用】健康観察・宿泊療養施設への入所申込フォーム(明石市)

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

この受付フォームは「療養期間終了までの健康観察」又は「宿泊療養施設への入所申込」のいずれかの新型コロナウイルス感染症に係る療養支援を受付します。

■申し込みできる方(明石市居住の方に限ります)
医療機関を受診し陽性が判明し「B 届出対象外の方(発生届が出ない方)」と診断された方
又は
「C 自主療養者(ご自身で検査した方)」として兵庫県による自主療養制度に登録した方

■申し込みにあたって
〇 お一人ずつお申し込みください(家族全員分など、まとめて申込できません)
〇 申込からご連絡(ショートメッセージや電話など)には1~2日かかります。
〇 入力項目に不明点があれば、診断医療機関等にお問い合わせさせて頂く場合があります。
〇 宿泊療養施設への入所を希望する方のうち、陽性者である子供と同室を希望する場合は別途、あかし保健所(078-918-5421)へご連絡ください。

■健康観察の実施について
〇 健康観察は国のシステム「MY HER-SYS(健康状態入力フォーム)」にて実施します。
〇 受付完了後、ショートメッセージでMY HER-SYSのアドレスと、登録に必要なIDをお送りします。
〇 下記のマニュアルに沿って、MY HER-SYSの登録・健康状態を入力してください。
〇 登録された方は、療養期間終了まで、毎日、毎朝9時までに健康状態をご入力ください。
〇 MY HER-SYSでは療養証明書を発行できる機能がありますが、B・Cの方は発行できません。

・【マニュアル】MY HER-SYSの登録・健康状態の入力方法
https://www.city.akashi.lg.jp/kansentaisaku/soudan/documents/myher-syskenkou_kansatsu.pdf

■宿泊療養施設への入所について
〇 宿泊する施設・日付を指定することはできません。
〇 入所までに日数を要するケースや、入所できない場合もあります。
〇 入所日が決まり次第、その前日にお電話で入所日時やお迎えの時間等をご案内します。
〇 事前に宿泊療養においての注意点や持ち物の詳細について、以下市HPをご確認ください。
〇 申込をキャンセルする場合はあかし保健所(078-918-5421)まで必ずご連絡ください。

・【市HP】ホテル療養される方へ
https://www.city.akashi.lg.jp/kansentaisaku/soudan/hotel.html
支援希望項目
必須

支援を希望する項目をお選びください(両方選択することはできません)

支援希望項目

受診した医療機関名
必須

新型コロナウイルス感染症に係る「陽性」と診断された医療機関名を入力してください。
※「C 自主療養者(ご自身で検査した方)」は検査に使用した検査キットのメーカー名を入力してください。

受診日
必須

上記医療機関を受診した日付(西暦)を入力してください。
※「C 自主療養者(ご自身で検査した方)」は検査実施日(西暦)を入力してください。

陽性判明日(診断日)
必須

上記医療機関で診断された陽性判明日(西暦)を入力してください。
※「C 自主療養者(ご自身で検査した方)」は検査実施日(西暦)を入力してください。

陽性者である証明書の添付
必須

<B 届出対象外の方(発生届の出ない方)>
・ 医療機関から配布されたリーフレット「新型コロナウイルス感染症と診断された方へ(表面)」を撮影した写真(全体)を画像添付してください。
・ リーフレットを紛失した場合は、受診時の診療明細書等、医療機関を受診し陽性と診断されたことが分かる写真を画像添付してください。
・ 市外医療機関で診断された明石市民の方は、市外医療機関で配布された他市様式のリーフレットを画像添付してください。

<C 自主療養者(ご自身で検査した方)>
・ 自主療養登録受付時に届くメール(氏名・自主療養登録番号が記載された箇所)をスクリーンショット(画像保存)し、画像添付してください。

※添付画像の例は、明石市HP(https://bit.ly/3AQV08s)に掲載しています。

登録できるファイルのサイズは、 9.76(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


陽性者情報
陽性者氏名(漢字)
必須

姓と名の間に全角スペースを入れてください。

(例)明石 太郎
陽性者氏名(フリガナ)
必須

姓と名の間に全角スペースを入れてください。

(例)アカシ タロウ
性別
必須
性別
生年月日
必須

年は西暦4桁を半角数字で入力してください。

年齢
必須

2023年2月9日時点の年齢を表示しています。

郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所(所在地)
必須
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
携帯電話
必須

090-1234-5678のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

固定電話(お持ちの方)

078-123-4567のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

メールアドレス(お持ちの方) 254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
身長
必須
cm
体重
必須
kg
基礎疾患の有無
必須
基礎疾患の有無
基礎疾患の詳細
必須 入力不要

(複数選択可)

基礎疾患の詳細









「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

透析の有無
必須
透析の有無
精神疾患の有無
必須
精神疾患の有無
妊娠の有無
必須 入力不要
妊娠の有無
妊娠の週数
必須 入力不要
妊娠中のかかりつけ医
必須 入力不要
(例)明石市民病院
食物アレルギーの有無
必須
食物アレルギーの有無
食物アレルギー品目
必須 入力不要

食物アレルギーがある場合は、具体的な品目をご入力ください。

かかりつけ医の有無
必須
かかりつけ医の有無
かかりつけ医の病院名
必須 入力不要
(例)明石市民病院
服薬中の薬の有無
必須
服薬中の薬の有無
服薬中の薬の名称
必須 入力不要

複数ある場合は「、」で区切ってください。

※正確な薬の名前が分からない場合は、何のために飲んでいる薬かを入力してください。
コロナワクチンの接種の有無
必須
コロナワクチンの接種の有無
コロナワクチンの最終接種日
必須 入力不要
コロナワクチンの直近接種メーカー
必須 入力不要
コロナワクチンの直近接種メーカー

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

直近に接種したメーカーを選択してください。

現在の症状の有無
必須
現在の症状の有無
本日の最高体温
必須 入力不要
現在の症状の詳細
必須 入力不要

(複数選択可)

現在の症状の詳細













「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

発症日(症状が出た日)
必須

症状が無い方(無症状の方)は検体回収日(検査をした日)を入力してください。

同居人の有無
必須
同居人の有無
【緊急連絡先について】
氏名(緊急連絡先)
必須

姓と名の間には空白を入力してください。

続柄(緊急連絡先)
必須

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

電話番号(緊急連絡先)
必須

090-1234-5678のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

◆入力項目は以上です。
「回答内容確認」ボタンを押し、次にお進みください。

※ご入力いただいた情報は感染症法に基づき取り扱われ、法令等に基づく場合を除き外部に提供は行いません。

お問い合わせ

あかし保健所 保健予防課
TEL 078-918-5421

https://bit.ly/3UbMbPn