兵庫県電子申請共同運営システム（ｅ－ひょうご）

支援を希望する項目をお選びください（両方選択することはできません）

新型コロナウイルス感染症に係る「陽性」と診断された医療機関名を入力してください。
※「C 自主療養者（ご自身で検査した方）」は検査に使用した検査キットのメーカー名を入力してください。

上記医療機関を受診した日付（西暦）を入力してください。
※「C 自主療養者（ご自身で検査した方）」は検査実施日（西暦）を入力してください。

上記医療機関で診断された陽性判明日（西暦）を入力してください。
※「C 自主療養者（ご自身で検査した方）」は検査実施日（西暦）を入力してください。

＜B 届出対象外の方（発生届の出ない方）＞
・ 医療機関から配布されたリーフレット「新型コロナウイルス感染症と診断された方へ（表面）」を撮影した写真（全体）を画像添付してください。
・ リーフレットを紛失した場合は、受診時の診療明細書等、医療機関を受診し陽性と診断されたことが分かる写真を画像添付してください。
・ 市外医療機関で診断された明石市民の方は、市外医療機関で配布された他市様式のリーフレットを画像添付してください。

＜C 自主療養者（ご自身で検査した方）＞
・ 自主療養登録受付時に届くメール（氏名・自主療養登録番号が記載された箇所）をスクリーンショット（画像保存）し、画像添付してください。

※添付画像の例は、明石市HP（https://bit.ly/3AQV08s）に掲載しています。

登録できるファイルのサイズは、 9.76(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。

姓と名の間に全角スペースを入れてください。

姓と名の間に全角スペースを入れてください。

年は西暦4桁を半角数字で入力してください。

2023年2月9日時点の年齢を表示しています。

090-1234-5678のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

078-123-4567のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

（複数選択可）

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

食物アレルギーがある場合は、具体的な品目をご入力ください。

複数ある場合は「、」で区切ってください。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

直近に接種したメーカーを選択してください。

（複数選択可）

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

症状が無い方（無症状の方）は検体回収日（検査をした日）を入力してください。

姓と名の間には空白を入力してください。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

090-1234-5678のように、半角の数字とハイフンで入力してください。