兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

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申請完了

高齢者用(肺炎球菌・インフルエンザ):市外予防接種実施依頼申請フォーム

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

申請者氏名
必須

姓と名の間には空白を入力してください。
※原則、本人または家族が申請してください。

申請者住所(郵便番号)
必須

入力例:668-8666(半角数字、ハイフンあり)

申請者住所
必須

入力例:豊岡市立野町123
豊岡アパート123

申請者電話番号
必須

日中に連絡のつく電話番号を入力してください。
入力例:090-0123-4567(半角数字、ハイフンあり)

申請者メールアドレス
必須

申請受付メールの送信先を入力してください。
※申請受付時にメールを自動送信します。メールが届かない場合は、確認のため健康増進課にご連絡ください。

254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
被接種者との続柄
必須
被接種者との続柄

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

被接種者氏名
必須

姓と名の間には空白を入力してください。

被接種者氏名(全角カタカナ)
必須

姓と名の間には空白を入力してください。

被接種者性別
必須
被接種者性別
被接種者生年月日(西暦)
必須
被接種者住所(郵便番号)
必須

入力例:668-8666(半角数字、ハイフンあり)

被接種者住所(住民票上の住所)
必須

入力例:豊岡市立野町123
豊岡アパート123

接種を希望する予防接種
必須

希望するすべての予防接種にチェックを入れてください。

接種を希望する予防接種
接種を希望する医療機関の名称
必須
接種を希望する医療機関の所在地
必須

入力例:兵庫県神戸市中央区下山手通123
神戸ビル3階

接種を希望する医療機関の電話番号
必須

入力例:078-123-4567(半角数字、ハイフンあり)

滞在先住所(郵便番号)

被接種者が市外に滞在している場合、滞在先の住所を入力してください。
入力例:650-0011(半角数字、ハイフンあり)

滞在先住所

入力例:兵庫県神戸市中央区下山手通456
神戸アパート123 〇〇様方

滞在先電話番号

日中に連絡のつく電話番号を入力してください。
入力例:090-0123-4567(半角数字、ハイフンあり)

市外で接種を希望する理由
必須
市外で接種を希望する理由



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

書類の送付希望先
必須
書類の送付希望先
本人の意思確認
必須

接種にあたり、必ず被接種者本人の意思確認をして、チェックを入れてください。本人が接種を希望することが確認できた場合のみ、接種可能です。

※接種時の予診票の署名欄は、原則、被接種者本人が自署してください。麻痺等で自署が難しい場合のみ、家族であれば代筆可能です。

本人の意思確認
自己負担金免除申請

市民税非課税世帯および生活保護受給者は、自己負担金免除申請書の提出により、接種費用が無料となります(償還払いの場合は助成上限額があります)。

※市民税非課税世帯とは、同一世帯の全員に市民税が課税されていない世帯をいいます。

市職員が確認のため市民税課税台帳等の閲覧をすることに同意し、予防接種自己負担金の免除申請をする場合はチェックを入れてください。

自己負担金免除申請
その他連絡事項

上記内容以外に連絡事項があれば入力してください。

申請に必要な画像データ添付 ※添付できる枚数に上限があるため、合計5枚以内になるように調整をお願いします。
申請者本人確認書類
必須

氏名、住所および生年月日の記載がある、申請者の本人確認ができる書類の画像データを添付してください。
例:マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書など

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


成人用肺炎球菌対象者証

成人用肺炎球菌ワクチン接種希望者は、豊岡市から届いた「成人用肺炎球菌ワクチン定期接種対象者証」の写真等を添付してください。
※対象者証は接種時に医療機関に提出していただきますので、大切に保管してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


その他書類(1)

上記の添付だけでは足りない場合にお使いください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


その他書類(2)

上記の添付だけでは足りない場合にお使いください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


その他書類(3)

上記の添付だけでは足りない場合にお使いください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。