操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項
必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
姓と名の間には空白を入力してください。
入力例：668-8666（半角数字、ハイフンあり）
入力例：豊岡市立野町123 豊岡アパート123
日中に連絡のつく電話番号を入力してください。入力例：090-0123-4567（半角数字、ハイフンあり）
申請受付メールの送信先を入力してください。※申請受付時にメールを自動送信します。メールが届かない場合は、確認のため健康増進課にご連絡ください。
「その他」を選択した場合に入力してください。 「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
希望するすべての予防接種にチェックを入れてください。※子宮頸がんは1997年4月2日以降生まれ、日本脳炎は20歳未満の未接種者が対象です。
入力例：兵庫県神戸市中央区下山手通123神戸ビル３階
入力例：078-123-4567（半角数字、ハイフンあり）
被接種者が市外に滞在している場合、滞在先の住所を入力してください。入力例：650-0011（半角数字、ハイフンあり）
入力例：兵庫県神戸市中央区下山手通456神戸アパート123 〇〇様方
申請と同時に予診票の交付を希望される場合はチェックを入れてください。
上記内容以外に連絡事項があれば入力してください。
母子健康手帳の表紙（誰の手帳か分かるページ）と、予防接種の記録ページ（未接種であることを確認するため）の画像データを添付してください。
登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。
登録できるファイルの種類は、画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)です。
複数画像データがある場合に添付してください。
氏名、住所および生年月日の記載がある、申請者の本人確認ができる書類の画像データを添付してください。例：マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書など
母子手帳の該当ページ数が多い場合、本人確認書類の裏面に記載がある場合など、上記の添付だけでは足りない場合にお使いください。
