操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項
必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
県等が設置する後遺症相談ダイヤルや保健所において、対象者から相談があった場合、受診先としてご紹介してもよろしいでしょうか（情報は窓口との共有に限り、公表されるものではありません）。※「紹介可」「紹介不可」どちらを選択された場合であっても、以下の質問にご回答ください。
コロナ罹患後症状に悩む方の診療をしている医療機関として、医療機関名等を兵庫県等ホームページ上で公表することについてご了解いただけますか。（公表内容は別途確認いただいた上で公表します）。※「公表可」「公表不可」のどちらを選択された場合も、以下の質問にご回答ください。
法律上に基づいた正式名称をご記入ください。
（例）神戸市
（例）中央区下山手通５－１０－１
ハイフンを含めないでください（半角数字のみ）
（※医療機関名等の公表可を選択された場合でも、本項目は非公開とします）
（※医療機関名等の公表可を選択された場合でも、本項目は非公開とします）（例）鈴木
ございましたら記載お願いします。
コロナ罹患後症状に悩む方の診療をしている診療科名について、該当するものを選んでください（複数選択可）。
「その他」を選択した場合に入力してください。 「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
貴院で、コロナ罹患後症状の「疲労感・倦怠感」は診療可能ですか。
貴院で、コロナ罹患後症状の「発熱」は診療可能ですか。
貴院で、コロナ罹患後症状の「息切れ・息苦しさ」は診療可能ですか。
貴院で、コロナ罹患後症状の「咳・のどの痛み」は診療可能ですか。
貴院で、コロナ罹患後症状の「嗅覚・味覚障害」は診療可能ですか。
貴院で、コロナ罹患後症状の「耳鳴り・めまい」は診療可能ですか。
貴院で、コロナ罹患後症状の「頭痛」は診療可能ですか。
貴院で、コロナ罹患後症状の「不安・抑うつ」は診療可能ですか。
貴院で、コロナ罹患後症状の「下痢・腹痛」は診療可能ですか。
貴院で、コロナ罹患後症状の「脱毛・発疹」は診療可能ですか。
貴院で、コロナ罹患後症状の「胸痛・動悸」は診療可能ですか。
貴院で、コロナ罹患後症状の「筋力低下」は診療可能ですか。
貴院で、コロナ罹患後症状の「睡眠障害」は診療可能ですか。
貴院で、コロナ罹患後症状の「記憶力・集中力低下等（ブレインフォグ）」は診療可能ですか。
かかりつけ患者以外も受け入れていますか。
前問で「予約要」と回答いただいた医療機関の方にお伺いします。その予約方法について指定がある場合は教えてください。
診療に対応している曜日及び時間帯について教えてください。
診療可能な年齢の制限はありますか。
コロナ罹患後症状を主として診療する外来（いわゆるコロナ後遺症外来）の設置をされていますか。
かかりつけ医等から紹介を受け、貴院で診療対応いただくことは可能でしょうか。（※医療機関名等の公表可を選択された場合でも、本項目は非公開とします）
お問い合わせ
兵庫県保健医療部感染症対策課新型コロナウイルス感染症対策班TEL:078-341-7711（内線3080、3287）
