兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

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市民総合健診(婦人がん検診【個別】)申込フォーム

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

市民総合健診(婦人がん検診【個別】)をお申込みの方は、下記のフォームを入力して下さい。
※乳がん・子宮がん検診については二年に一回受診可能となりますのでご注意下さい。
※検診無料券(令和6年5月中旬に該当年齢の方に発送予定)をお持ちの方は受診連絡票は必要ありません。直接医療機関へお申し込み下さい。
※このフォームでの申し込みは受診希望日の一ヶ月前まで。それ以降は入力できません。
※複数回のお申し込みがあった場合は、集計時点(受診希望日の一ヶ月前)での最後の一回を有効とさせていただきます。それ以降の内容変更・キャンセルは必ず担当課にご連絡くださいますようお願いいたします。
お名前
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
生年月日
必須
年齢
必須

令和7年4月1日時点の年齢を表示しています。

受診項目
乳がん検診(マンモグラフィ検査)
必須

40歳以上の女性(昨年度受診した方を除く)

乳がん検診(マンモグラフィ検査)
乳がん検診希望月
必須 入力不要

下記から希望月を1つ選んでください。
※電子申請での申し込みは、受診日の1ヶ月前まで

乳がん検診実施医療機関
必須 入力不要

下記の実施機関から御希望の場所を1つ選んでください。

子宮がん検診(細胞診)
必須

20歳以上の女性(昨年度受診した方を除く)

子宮がん検診(細胞診)
子宮がん検診希望月
必須 入力不要

下記から希望月を1つ選んでください。
※電子申請での申し込みは、受診日の1ヶ月前まで

子宮がん検診実施医療機関
必須 入力不要

下記の実施機関から御希望の場所を1つ選んでください。