兵庫県電子申請共同運営システム-簡易申請-申請内容入力

市民総合健診（婦人がん検診【集団】）申込フォーム

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

市民総合健診（婦人がん検診【集団】）をお申込みの方は、下記のフォームを入力して下さい。
※乳がん・子宮頸がん検診については二年に一回受診可能となりますのでご注意ください。
※このフォームでの申し込みは受診希望日の一ヶ月前まで。それ以降は入力できません。また、一ヶ月以上前であっても定員に達し次第、締め切ります。
※複数回のお申し込みがあった場合は、集計時点（受診希望日の一ヶ月前）での最後の一回を有効とさせていただきます。それ以降の内容変更・キャンセルは必ず担当課にご連絡くださいますようお願いいたします。
※10/5、11/28、1/27に無料託児付健診(事前予約制・定員あり・先着順)を実施します。健診申込後、5/15(水)～健診日の10日前までに健康課までお申し込みください。

お名前必須	姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな) 必須	姓と名の間には空白を入力してください。
郵便番号必須	012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所必須	○○県△△市１－１－１のように、全角で入力してください。
電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス必須	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
生年月日必須	年月日
年齢必須	令和7年4月1日時点の年齢を表示しています。
第１希望日必須	下記の日程から御希望日を１つ選んでください。会場名の後ろに「☆」が付いている日は、子宮頸がん検診がありませんのでご注意ください。
第２希望日必須	下記の日程から御希望日を１つ選んでください。会場名の後ろに「☆」が付いている日は、子宮頸がん検診がありませんのでご注意ください。
受診項目
乳がん検診（マンモグラフィ検査）必須	40歳以上の女性（昨年度受診した方を除く）乳がん検診（マンモグラフィ検査）希望する希望しない
子宮頸がん検診（細胞診）必須	20歳以上の女性（昨年度受診した方を除く）子宮頸がん検診（細胞診）希望する希望しない
大腸がん検診（便潜血検査）必須	30歳以上の方 ※同一年度に一回のみ大腸がん検診（便潜血検査）希望する希望しない

お名前必須	姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな) 必須	姓と名の間には空白を入力してください。
郵便番号必須	012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所必須	○○県△△市１－１－１のように、全角で入力してください。
電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス必須	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
生年月日必須	年月日
年齢必須	令和7年4月1日時点の年齢を表示しています。
第１希望日必須	下記の日程から御希望日を１つ選んでください。会場名の後ろに「☆」が付いている日は、子宮頸がん検診がありませんのでご注意ください。
第２希望日必須	下記の日程から御希望日を１つ選んでください。会場名の後ろに「☆」が付いている日は、子宮頸がん検診がありませんのでご注意ください。
受診項目
乳がん検診（マンモグラフィ検査）必須	40歳以上の女性（昨年度受診した方を除く）乳がん検診（マンモグラフィ検査）希望する希望しない
子宮頸がん検診（細胞診）必須	20歳以上の女性（昨年度受診した方を除く）子宮頸がん検診（細胞診）希望する希望しない
大腸がん検診（便潜血検査）必須	30歳以上の方 ※同一年度に一回のみ大腸がん検診（便潜血検査）希望する希望しない