兵庫県電子申請共同運営システム-簡易申請-申し込み内容入力

【2022年9月25日以前に陽性判明（診断）された方専用】療養証明書発行申請（明石市）

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

〇はじめに
こちらは、2022年9月25日以前に医療機関を受診し、新型コロナウイル感染症にかかる「陽性」と診断された方が、療養証明書の発行申請を受付するフォームとなります。

2022年9月26日以降に診断された方は、療養証明書の発行は行っておりませんので、申請を受付することはできません。

申請にはID（HER-SYS ID）が必要となりますが、2022年9月25日以前に診断された方へは、陽性判明後、SMS（ショートメッセージ）にてIDをお伝えしています。
IDがわからない方やSMSが届いていない方はあかし保健所（078-918-5421）までお電話ください。

申請要件確認必須	申請要件確認 2022年9月25日以前に陽性判明（診断）した方→受付できます 2022年9月26日以降に陽性判明（診断）した方→受付できません（療養証明書の発行は行っておりません）
申請日必須入力不要	入力した日を入力してください。年月日
申請ID（HER-SYS ID）必須入力不要	あかし保健所よりお伝えする6桁～8桁の申請ID（HER-SYS ID）を入力してください。申請IDがご不明な方はあかし保健所（078-918-5421）までご連絡ください。 6文字以上8文字以下で入力してください。（例）01234567　※半角数字
陽性患者　氏名（漢字）必須入力不要	姓と名の間に空白を入力してください。（例）明石　太郎
陽性患者　氏名（フリガナ）必須入力不要	姓と名の間に空白を入力してください。（例）アカシ　タロウ
陽性患者　生年月日必須入力不要	年月日
陽性患者　年齢必須入力不要	2022年9月29日時点の年齢を表示しています。
郵便番号必須入力不要	012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所必須入力不要	○○県△△市１－１－１のように、全角で入力してください。
電話番号必須入力不要	090-1234-5678のように、半角の数字とハイフンで入力してください。 ※携帯電話をお持ちの方は携帯番号を入力してください。
メールアドレス（お持ちの方）入力不要	254文字以下で入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
保護者の氏名（漢字）※陽性患者が18歳未満の場合のみ入力不要	姓と名の間に空白を入力してください。（例）明石　花子
保護者の氏名（フリガナ）※陽性患者が18歳未満の場合のみ入力不要	姓と名の間に空白を入力してください。（例）アカシ　ハナコ
発症日必須入力不要	発症日（症状が出た日）を入力してください。 ※発症日とは「風邪症状や消化器症状、味覚・嗅覚障害が出現し始めたいずれかの日」のことです。年月日
陽性判明日必須入力不要	医師等より陽性の告知を受けた日を入力してください。 ※医療機関に受診した日や自分で検査した日ではありません。年月日
療養終了日必須入力不要	療養終了した日を入力してください。年月日

※１　入院療養期間の証明は、入院していた各医療機関にお問い合わせください。
※２　宿泊療養期間の証明は、退所時に配布される申請書を兵庫県防災支援課（TEL 078-362-4336）まで郵送ください。
※３　申請した情報（療養終了日など）に誤りがある場合は、あかし保健所で修正を行う場合があります。
※４　ご入力いただいた情報は感染症法に基づき取り扱われ、法令等に基づく場合を除き外部に提供は行いません。

お問い合わせ

あかし保健所　保健予防課
078-918-5421

申請要件確認必須	申請要件確認 2022年9月25日以前に陽性判明（診断）した方→受付できます 2022年9月26日以降に陽性判明（診断）した方→受付できません（療養証明書の発行は行っておりません）
申請日必須入力不要	入力した日を入力してください。年月日
申請ID（HER-SYS ID）必須入力不要	あかし保健所よりお伝えする6桁～8桁の申請ID（HER-SYS ID）を入力してください。申請IDがご不明な方はあかし保健所（078-918-5421）までご連絡ください。 6文字以上8文字以下で入力してください。（例）01234567　※半角数字
陽性患者　氏名（漢字）必須入力不要	姓と名の間に空白を入力してください。（例）明石　太郎
陽性患者　氏名（フリガナ）必須入力不要	姓と名の間に空白を入力してください。（例）アカシ　タロウ
陽性患者　生年月日必須入力不要	年月日
陽性患者　年齢必須入力不要	2022年9月29日時点の年齢を表示しています。
郵便番号必須入力不要	012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所必須入力不要	○○県△△市１－１－１のように、全角で入力してください。
電話番号必須入力不要	090-1234-5678のように、半角の数字とハイフンで入力してください。 ※携帯電話をお持ちの方は携帯番号を入力してください。
メールアドレス（お持ちの方）入力不要	254文字以下で入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
保護者の氏名（漢字）※陽性患者が18歳未満の場合のみ入力不要	姓と名の間に空白を入力してください。（例）明石　花子
保護者の氏名（フリガナ）※陽性患者が18歳未満の場合のみ入力不要	姓と名の間に空白を入力してください。（例）アカシ　ハナコ
発症日必須入力不要	発症日（症状が出た日）を入力してください。 ※発症日とは「風邪症状や消化器症状、味覚・嗅覚障害が出現し始めたいずれかの日」のことです。年月日
陽性判明日必須入力不要	医師等より陽性の告知を受けた日を入力してください。 ※医療機関に受診した日や自分で検査した日ではありません。年月日
療養終了日必須入力不要	療養終了した日を入力してください。年月日