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高齢者用肺炎球菌予防接種 接種券(再)発行申請

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

接種券(再)発行申請ができるのは、下記のすべてに該当する方です。

1.宝塚市に住民票がある方(申請時・接種時ともに)
2.令和4年度又は令和3年度に65歳・70歳・75歳・80歳・85歳・90歳・95歳・100歳になる方、又は60歳から65歳未満の方で、心臓・腎臓・著しい呼吸器の機能障害またはヒト免疫不全ウィルスによる免疫の機能障害を有する方で身体障害者手帳1級の認定を受けている方
3.これまでに肺炎球菌ワクチン(ニューモバックスNP)の接種を受けたことがない人(定期接種・任意接種問わず)

 手続きをお急ぎの場合は、直接担当課にお問合せください。
健康推進課(宝塚市立健康センター) 予防接種担当 TEL 0797-86-0056(平日9時~17時30分)
確認事項
必須

任意接種を含めて、過去に肺炎球菌ワクチン(ニューモバックスNP)を接種したことがありますか。

確認事項
確認事項2
必須

申請後、接種券がお手元に届くまでに予防接種を受けた場合、公費の補助を受けられなくなり、接種費用が全額自己負担になる場合があります。
予防接種は接種券が届いてから受けてください。
また、申請から接種券の発行までに1週間程度を要しますので、余裕をもって申請してください。

確認事項2

申請者情報
申請者
必須
申請者



登記事項証明書(写)
必須 入力不要

登録できるファイルのサイズは、 4.88(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


申請者氏名
必須
申請者郵便番号
必須
申請者住所
必須
申請者電話番号
必須

申請内容の確認のため連絡する場合があります。

申請者メールアドレス

申請内容の確認のため連絡する場合があります。
必須ではありませんが、電話が繋がりにくい方は入力してください。

申請理由
必須
申請理由

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。


被接種者情報
被接種者氏名
必須 入力不要
被接種者生年月日
必須
年度末年齢

令和5年4月1日時点の年齢を表示しています。

被接種者郵便番号
必須 入力不要
被接種者住所
必須 入力不要
被接種者電話番号
入力不要
身体障害者手帳(写)

年度末年齢が65歳以上の方は添付不要です。
氏名、障害の内容がわかる部分を添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 4.88(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


お問い合わせ

宝塚市 健康推進課 予防接種担当
〒665-0827 宝塚市小浜4丁目4番1号(宝塚市立健康センター)
TEL 0797-86-0056
FAX 0797-83-2421