兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

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住所地外接種 兼 芦屋市新型コロナワクチン予約システム利用申請フォーム

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

住所地外接種 兼 芦屋市新型コロナワクチン予約システム利用申請フォームです。

芦屋市外に住民票がある方が,芦屋市内で接種を行うための申請です。

本申請フォームでは,接種予約は出来ません。
接種予約に関しては,芦屋市ホームページをご覧いただくか,市コールセンター(0797-31-0655)までご連絡ください。
はじめに
必須

本フォームは、芦屋市外に住民票がある方が芦屋市内で接種を行うためのもので、芦屋市外に住民票があり、芦屋市内で接種希望される場合に申請してください。

申請内容
必須
申請内容


申請者
氏名
必須
ふりがな
必須
電話番号
必須

日中連絡がとりやすい番号を入力してください

‐(ハイフン)なしで入力
被接種者と同じ
必須
被接種者と同じ

被接種者との続柄 
必須 入力不要
被接種者(ワクチンの接種を受ける方)
氏名
必須 入力不要
ふりがな
必須 入力不要
生年月日
必須

(西暦)

性別
必須
性別

住民票上の市区町村名
必須

住民票上の市区町村名を入力してください。

本フォームは芦屋市外に住民票がある方の申請フォームとなっております。
芦屋市に住民票がある場合は,申請の必要がございませんので,ご注意ください。

(例)神戸市
居住先の市区町村名
必須

居住している市区町村名を入力してください。

(例)芦屋市
市町村コード
必須

接種券や予診票に記載されている6桁の市町村コードを入力ください。

芦屋市民の方は282065と記載されております。
その場合,申請の必要がございませんので,このまま終了してください。

6文字で入力してください。
接種券番号(10桁)
必須
10文字で入力してください。
(例)0000011111
届出理由
必須

芦屋市で接種する理由を選択してください。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

直近の接種情報
直近の接種日
必須 入力不要

(西暦)

直近に接種したワクチンの種類
必須 入力不要

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

直近に接種したワクチンの製造番号(ロットナンバー)
必須 入力不要
(例)ファイザー:AB1234,モデルナ:1111111,アストラゼネカ:A111B
直近の接種記録が確認できる書類を添付してください。
必須 入力不要

接種記録が確認できる書類の例:
接種済証,接種記録書,ワクチンパスポート,予診票(本人控)

添付する様式例については,本項目の下部にあります接種済証または接種記録書等よりご確認ください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


フォーマットのダウンロード
接種済証または接種記録書等の様式例(242KB)
確認事項
必須 入力不要

前項目で添付した接種済証等のデータについて,本人情報や接種日並びにワクチン種別が判別できない場合,手続きが行えません。はっきりと判別できるか確認してください。
なお,読み取り出来ない可能性がございますので,QRコードの貼り付けはしないでください。

送付先
郵便番号
必須

住所地外接種届出済証の送付先の郵便番号・住所を入力してください。

7文字で入力してください。
‐(ハイフン)なしで入力
住所
必須
確認事項
必須

申請いただいた住所に「住所地外接種届出済証」を後日、郵送いたします。
集団接種会場や医療機関でワクチン接種を受ける際に、必要書類と併せて「住所地外接種届出済証」をお持ちください。

確認事項
必須

3回目接種を芦屋市内で受ける場合には、追加接種(3回目)用として改めて住所地外接種届出が必要です。
同じく4回目接種を芦屋市内で受ける場合にも、4回目接種用として、改めて住所地外接種届出が必要となります。