兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

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新型コロナワクチン接種券発行申請フォーム

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

新型コロナワクチン接種券発行のための申請フォームです。
お手元に前回までの接種の記録をご用意ください。
※本申請は芦屋市民が対象となります。

本申請フォームでは、接種予約は出来ません。
接種予約に関しては、芦屋市ホームページをご覧いただくか,市コールセンター(0797-31-0655)までご連絡ください。
申請内容
必須
申請内容

接種券の種類
必須 入力不要

発行を希望する接種券の種類を選択してください。

3回目以降の接種券について、前回の接種から5か月以上経過※していないと発行できません。
※国において、接種間隔の短縮が検討されています。

申請理由
必須

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

申請者
氏名
必須
ふりがな
必須
電話番号
必須

日中連絡がとりやすい番号を入力してください。

‐(ハイフン)なしで入力
被接種者と同じ
必須
被接種者と同じ

被接種者との続柄 
必須 入力不要
被接種者(ワクチンの接種を受ける方)
氏名
必須 入力不要
ふりがな
必須 入力不要
生年月日
必須

(西暦)

郵便番号(住民票上の住所)
必須
7文字で入力してください。
‐(ハイフン)なしで入力
住所(住民票上の住所)
必須

住民票上の住所に接種券を送付します。
町名以降の住所を入力してください。
※本申請は芦屋市民が対象となります。

兵庫県芦屋市
直近の接種情報(券発行申請)
直近の接種回数
必須 入力不要

直近の接種は何回目であるか入力してください。

接種券なしで接種を行い券発行を希望する方は、当該接種の前の接種情報を入力してください。
(例)4回目接種を接種券なしで行った場合、接種券を用いて接種した3回目の情報を入力。

1文字以下で入力してください。
回目
直近の接種日
必須 入力不要

(西暦)

直近の接種時に住民票のあった市区町村を選択してください。
必須 入力不要

国内に住民票があった場合でも、海外で接種した場合は海外を選択してください。

直近の接種を行った場所
必須 入力不要

接種記録を確認できる書類(接種済証や接種記録書等)に記載されている場所を入力してください。

(例)芦屋市保健センター,芦屋病院
直近で接種したワクチンの種類
必須 入力不要

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

直近で接種したワクチンの製造番号(ロットナンバー)
必須 入力不要
(例)ファイザー:AB1234,モデルナ:1111111,アストラゼネカ:A111B
接種情報
1回目接種日
入力不要

(西暦)

1回目接種時に住民票のあった市区町村を選択してください。
入力不要

国内に住民票があった場合でも、海外で接種した場合は海外を選択してください。

1回目接種場所
入力不要

接種記録を確認できる書類(接種済証や接種記録書等)に記載されている場所を入力してください。

(例)芦屋市保健センター,芦屋病院
1回目に接種したワクチンの種類
入力不要

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

1回目に接種したワクチンの製造番号(ロットナンバー)
入力不要
(例)ファイザー:AB1234,モデルナ:1111111,アストラゼネカ:A111B
2回目接種日
入力不要

(西暦)

2回目接種時に住民票のあった市区町村を選択してください。
入力不要

国内に住民票があった場合でも、海外で接種した場合は海外を選択してください。

2回目接種場所
入力不要

接種記録を確認できる書類(接種済証や接種記録書等)に記載されている場所を入力してください。

(例)芦屋市保健センター,芦屋病院
2回目に接種したワクチンの種類
入力不要

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

2回目に接種したワクチンの製造番号(ロットナンバー)
入力不要
(例)ファイザー:AB1234,モデルナ:1111111,アストラゼネカ:A111B
3回目接種日
入力不要

(西暦)

3回目接種時に住民票のあった市区町村を選択してください。
入力不要

国内に住民票があった場合でも、海外で接種した場合は海外を選択してください。

3回目接種場所
入力不要

接種記録を確認できる書類(接種済証や接種記録書等)に記載されている場所を入力してください。

(例)芦屋市保健センター,芦屋病院
3回目に接種したワクチンの種類
入力不要

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

3回目に接種したワクチンの製造番号(ロットナンバー)
入力不要
(例)ファイザー:AB1234,モデルナ:1111111
4回目接種日
入力不要

(西暦)

4回目接種時に住民票のあった市区町村を選択してください。
入力不要

国内に住民票があった場合でも、海外で接種した場合は海外を選択してください。

4回目接種場所
入力不要

接種記録を確認できる書類(接種済証や接種記録書等)に記載されている場所を入力してください。

(例)芦屋市保健センター,芦屋病院
4回目に接種したワクチンの種類
入力不要

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

4回目に接種したワクチンの製造番号(ロットナンバー)
入力不要
(例)ファイザー:AB1234,モデルナ:1111111
証明書の提出
入力した接種記録が確認できる書類の添付
必須 入力不要

複数の接種記録を申請する場合、複数分の記録や本人情報が分かるよう添付してください。
接種済証や接種記録書の他にワクチンパスポートや予診票(本人控)でも接種記録となります。
添付する様式例については、本項目の下部にあります接種済証または接種記録書等よりご確認ください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


フォーマットのダウンロード
接種済証または接種記録書等の様式例(2.27MB)
入力した接種記録が確認できる書類の添付2

添付書類が1枚にまとまらない場合は2枚目を添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


入力した接種記録が確認できる書類の添付3

添付書類が1枚にまとまらない場合は3枚目を添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


確認事項
必須 入力不要

添付した接種済証等のデータについて、本人情報や接種日並びにワクチン種別が判別できない場合、手続きが行えません。はっきりと判別できるか確認してください。
なお、読み取り出来ない可能性がございますので、QRコードの貼り付けはしないでください。