兵庫県電子申請共同運営システム-簡易申請-申し込み内容入力

国民健康保険資格情報のお知らせ又は資格確認書（兼高齢受給者証）再交付申請

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

宝塚市国民健康保険資格情報のお知らせ又は資格確認書（兼高齢受給者証）を紛失・焼失・盗難・汚損・その他等の理由により、お手元にない場合、申請により再交付いたします。
受付後に郵送しますので、申請から1週間ほどお時間がかかります。
至急再交付希望の場合は顔写真付きの証明書を持参し、市役所本庁2階国民健康保険課までお越しください。

※宝塚市の国民健康保険以外の健康保険にご加入の方は、加入されている健康保険にお問い合わせください。
※75歳以上の方については、後期高齢者医療保険制度にご加入のため、宝塚市役所医療助成課（0797-77-9103（直通））へご連絡ください。

申請日必須	年月日
申請者氏名必須	姓と名の間には空白を入力してください。
申請者住所必須	256文字以下で入力してください。
申請者メールアドレス必須	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請者電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
再交付を希望する方の氏名1 必須	再交付を希望する人の氏名をご入力ください。
（再交付希望者1）世帯主との続柄必須	再交付を希望する上記の方と世帯主との続柄をご入力ください。
（再交付希望者1）生年月日必須	再交付を希望する上記の方の生年月日をご入力ください。年月日
再交付を希望する方の氏名2	再交付を希望する人の氏名をご入力ください。以下再交付を希望しない同一世帯員の氏名の入力は不要です。
（再交付希望者2）世帯主との続柄	再交付を希望する上記の方と世帯主との続柄をご入力ください。
（再交付希望者2）生年月日	再交付を希望する上記の方の生年月日をご入力ください。年月日
再交付を希望する方の氏名3	再交付を希望する人の氏名をご入力ください。以下再交付を希望しない同一世帯員の氏名の入力は不要です。
（再交付希望者3）世帯主との続柄	再交付を希望する上記の方と世帯主との続柄をご入力ください。
（再交付希望者3）生年月日	再交付を希望する上記の方の生年月日をご入力ください。年月日
申請理由必須	申請理由紛失焼失盗難汚損その他
以下確認事項
確認1 必須	資格情報のお知らせ又は資格確認書を郵送します。確認1 承知しました。
確認2 必須	上記のとおり、資格情報のお知らせ又は資格確認書の再交付を申請します。今回の再交付により問題が生じた場合は、私が一切その責任を負います。確認2 承知しました。