兵庫県電子申請共同運営システム-簡易申請-申し込み内容入力

国民健康保険被保険者証（兼高齢受給者）証再交付申請

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

宝塚市国民健康保険被保険者証（兼高齢受給者証）を紛失・焼失・盗難・汚損・その他等の理由により、お手元に国民健康保険被保険者証（兼高齢受給者証）がない場合、申請により再交付いたします。
受付後、住民票上のご住所に簡易書留にて送付いたします。

※住民票上のご住所以外にはいたしかねます。
※宝塚市の国民健康保険以外の健康保険にご加入の方の健康保険証は発行できません。
※75歳以上の方については、後期高齢者医療保険制度にご加入のため、宝塚市役所医療助成課（0797-77-9103（直通））へご連絡ください。

申請日必須	年月日
申請者氏名必須	姓と名の間には空白を入力してください。
申請者住所必須	256文字以下で入力してください。
申請者メールアドレス必須	システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請者電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
被保険者証	保険証等に記載されている0か1から始まる7桁の数字をご入力ください。お手元になくわからない場合は省略可能です。 7文字で入力してください。
再交付を希望する方の氏名1 必須	再交付を希望する人の氏名をご入力ください。
（再交付希望者1）世帯主との続柄必須	再交付を希望する上記の方と世帯主との続柄をご入力ください。
（再交付希望者1）生年月日必須	再交付を希望する上記の方の生年月日をご入力ください。年月日
再交付を希望する方の氏名2	再交付を希望する人の氏名をご入力ください。以下再交付を希望しない同一世帯員の氏名の入力は不要です。
（再交付希望者2）世帯主との続柄	再交付を希望する上記の方と世帯主との続柄をご入力ください。
（再交付希望者2）生年月日	再交付を希望する上記の方の生年月日をご入力ください。年月日
再交付を希望する方の氏名3	再交付を希望する人の氏名をご入力ください。以下再交付を希望しない同一世帯員の氏名の入力は不要です。
（再交付希望者3）世帯主との続柄	再交付を希望する上記の方と世帯主との続柄をご入力ください。
（再交付希望者3）生年月日	再交付を希望する上記の方の生年月日をご入力ください。年月日
申請理由必須	申請理由紛失焼失盗難汚損その他
以下確認事項
確認1 必須	保険証は住民票上のご住所に簡易書留にて送付します。確認1 承知しました。
確認2 必須	上記のとおり、国民健康保険者被保険者証の再交付を申請します。今回の再交付により問題が生じた場合は、私が一切その責任を負います。確認2 承知しました。