兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

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接種券再発行申請フォーム

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 接種券をなくされた人などは、再発行の手続きが必要ですので、本フォームを活用してください。
 通常申請から約1週間程度で接種券を送付します。
申請者情報を入力してください。
設問1
必須

申請者氏名を入力してください。

設問2
必須

申請者氏名(ふりがな)を入力してください。

設問3
必須

申請者住所を入力してください。
(郵便番号から入力してください。)

設問4
必須

申請者の電話番号を入力して下さい。申請内容に不備がある場合のみ、職員よりご連絡します。
(日中つながりやすい電話番号としてください。)

設問5
必須

今回申請される方と、被接種者の続柄を選択してください。

設問5

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

被接種者情報を入力してください。
設問6
必須 入力不要

被接種者の氏名を入力してください。

設問7
必須 入力不要

被接種者の氏名(ふりがな)を入力してください。

設問8
必須 入力不要

被接種者の住民票に記載されている住所を入力してください。
(郵便番号から入力してください。)

設問9
必須

生年月日を入力してください。

設問10
必須

接種兼種類を選択してください。

設問10
設問11
必須 入力不要

1回目の接種状況について、ワクチンの種類を選択してください。

設問11
設問12
必須 入力不要

1回目の接種状況について、接種日を入力してください。

設問13
必須 入力不要

1回目の接種状況について、接種会場を入力してください。

設問14
必須 入力不要

2回目の接種状況について、ワクチンの種類を選択してください。

設問14
設問15
必須 入力不要

2回目の接種状況について、接種日を入力してください。

設問16
必須 入力不要

2回目の接種状況について、接種会場を入力してください。

設問17
必須 入力不要

3回目の接種状況について、ワクチンの種類を選択してください。

設問17
設問18
必須 入力不要

3回目の接種状況について、接種日を入力してください。

設問19
必須 入力不要

3回目の接種状況について、接種会場を入力してください。

設問20
必須

予約状況について選択してください。

設問20
設問21
必須 入力不要

予約日を入力してください。

設問22
必須

申請理由について、選択してください。

設問22

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

設問23
入力不要

再発行した接種券について、入力した住所と送付先が異なる場合、送付を希望する住所と宛名を入力してください。