兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

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接種済証、接種記録書提出フォーム

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 追加(3回目)接種券が届ない場合、またはワクチン接種証明書アプリ上でワクチンを2回接種済にも関わらず、接種していない又は1回のみしか接種していないと表示される場合、お手数ですが、本フォームを利用し、接種済証又は接種記録書を提出してください。
お名前
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
生年月日
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
設問1
必須

接種済証又は接種記録書

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


設問2

接種済証又は接種記録書

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


設問3

接種済証又は接種記録書

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


設問4

接種済証又は接種記録書

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


提出理由
必須

 4回目接種券が届いていない方のうち、18歳~59歳の基礎疾患を有する人につきましては、「4回目接種券申請フォーム(基礎疾患を有する人等)(https://www.e-hyogo.elg-front.jp/hyogo/uketsuke/form.do?id=1653971866196)」からお手続きください。
 

提出理由






「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。