兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

文字
申請内容入力
申請内容確認
申請完了

ワクチン・検査パッケージ制度適用事業者登録申請書                                                  ※登録申請は1店舗につき、1回でお願いします 。

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

1申請者名
必須
2(1)携帯電話・スマートフォン番号
必須
2(2)固定電話番号
必須
2(3)メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
3店舗名
必須
4(1)店舗郵便番号
必須
4(2)店舗住所
必須

※市町村名から記載願います。

5ワクチン・検査パッケージ制度適用事業者登録の公表の同意
必須

※制度登録する場合はホームページへの掲載同意が条件となります。

5ワクチン・検査パッケージ制度適用事業者登録の公表の同意
6(1)営業時間帯
必須

営業時間帯を記入してください。

6(2)休業曜日
必須
6(2)休業曜日
7対象者全員検査の適用
必須

対象者全員検査を適用しますか。

7対象者全員検査の適用

8認証取得の有無
必須

兵庫県の認証を取得していますか?
※飲食を主として業としない店舗(カラオケ店等)以外で「いいえ」の場合は新規認証申請を行ってください。

8認証取得の有無

9飲食を主として業としない店舗(カラオケ店等)
必須

飲食を主として業としない(飲食業の許可を有しない)店舗(カラオケ店等)ですか?

9飲食を主として業としない店舗(カラオケ店等)

10(1)カラオケ設備
必須

カラオケ設備の有無

10(1)カラオケ設備

10(2)カラオケ設備を備えている場合
必須 入力不要

カラオケ設備を有する場合、収容定員数を記載願います。
※カラオケ設備がない場合は不要。

備考欄

※現在休業中などの伝えるべき事情があればご記載ください。