兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

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(姫路市)アプリ交付されたワクチン接種証明書の内容に誤りがあった場合の届け出フォーム

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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

新型コロナウイルス感染症の予防接種証明書をアプリで発行した際、記載内容に誤りがある場合があります。
その際、内容訂正の申し立てを届け出ていただくことになります。

If there is a wrong description in the "Vaccination Certificate of COVID-19", you can report us with this form.
申請日 Today
必須
名前 Name
必須

姓・名間は1字空白としてください。

64文字以下で入力してください。
ふりがな
必須
128文字以下で入力してください。
生年月日 Birth Day
必須
携帯番号 Phone Number 20文字以下で入力してください。
メールアドレス E-mail address
必須
254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
ワクチン接種券番号 Ticket Number

ワクチン接種券番号を任意で記載してください。

Input your Ticket Nunmber if you want to.


1.プロフィールに関する情報 about your profile
姓名 Surname Given name 

記載されている姓名に誤りがある場合、正しい姓名を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。
(性・名の間は全角スペース)

If it is wrong "Surname Given name", write here the correct information. The other case, write here nothing.

生年月日 Date of Birth

記載されている生年月日に誤りがある場合、正しい生年月日を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong "Date of Birth", write here the correct information. The other case, write here nothing.

国籍・地域 Nationality/Region

記載されている国籍に誤りがある場合、正しい国籍を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong "Nationality/Region", write here the correct information. The other case, write here nothing.

旅券番号 Passport Number

記載されている旅券番号に誤りがある場合、正しい旅券番号を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong "Passport Number", write here the correct information. The other case, write here nothing.

2.接種情報 about certification
接種年月日(1回目) Vaccination Date 1st

記載されている接種年月日(1回目)に誤りがある場合、正しい接種年月日を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Vaccination Date 1st”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

接種年月日(2回目) Vaccination Date 2nd

記載されている接種年月日(2回目)に誤りがある場合、正しい接種年月日を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Vaccination Date 2nd”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

接種年月日(3回目) Vaccination Date 3rd

記載されている接種年月日(3回目)に誤りがある場合、正しい接種年月日を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Vaccination Date 3rd”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

接種年月日(4回目) Vaccination Date 4th

記載されている接種年月日(4回目)に誤りがある場合、正しい接種年月日を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Vaccination Date 4th”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

接種年月日(5回目) Vaccination Date 5th

記載されている接種年月日(5回目)に誤りがある場合、正しい接種年月日を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Vaccination Date 5th”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

ワクチンの種類(1回目) Vaccination Type 1st

記載されているワクチンの種類(1回目)に誤りがある場合、正しいワクチンの種類を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Vaccination Type 1st”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

ワクチンの種類(2回目) Vaccination Type 2nd

記載されているワクチンの種類(2回目)に誤りがある場合、正しいワクチンの種類を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Vaccination Type 2nd”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

ワクチンの種類(3回目) Vaccination Type 3rd

記載されているワクチンの種類(3回目)に誤りがある場合、正しいワクチンの種類を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Vaccination Type 3rd”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

ワクチンの種類(4回目) Vaccination Type 4th

記載されているワクチンの種類(4回目)に誤りがある場合、正しいワクチンの種類を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Vaccination Type 4th”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

ワクチンの種類(5回目) Vaccination Type 5th

記載されているワクチンの種類(5回目)に誤りがある場合、正しいワクチンの種類を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Vaccination Type 5th”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

メーカー(1回目) Manufacturer 1st

記載されているメーカー(1回目)に誤りがある場合、正しいメーカーを記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Manufacturer 1st”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

メーカー(2回目) Manufacturer 2nd

記載されているメーカー(2回目)に誤りがある場合、正しいメーカーを記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Manufacturer 2nd”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

メーカー(3回目) Manufacturer 3rd

記載されているメーカー(3回目)に誤りがある場合、正しいメーカーを記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Manufacturer 3rd”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

メーカー(4回目) Manufacturer 4th

記載されているメーカー(4回目)に誤りがある場合、正しいメーカーを記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Manufacturer 4th”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

メーカー(5回目) Manufacturer 5th

記載されているメーカー(5回目)に誤りがある場合、正しいメーカーを記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Manufacturer 5th”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

製造番号(1回目) Lot Number 1st

記載されている製造番号(1回目)に誤りがある場合、正しい製造番号を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Lot Number 1st”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

製造番号(2回目) Lot Number 2nd

記載されている製造番号(2回目)に誤りがある場合、正しい製造番号を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Lot Number 2nd”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

製造番号(3回目) Lot Number 3rd

記載されている製造番号(3回目)に誤りがある場合、正しい製造番号を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Lot Number 3rd”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

製造番号(4回目) Lot Number 4th

記載されている製造番号(4回目)に誤りがある場合、正しい製造番号を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Lot Number 4th”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

製造番号(5回目) Lot Number 5th

記載されている製造番号(5回目)に誤りがある場合、正しい製造番号を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Lot Number 5th”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

製品名(1回目) Product Name 1st

記載されている製品名(1回目)に誤りがある場合、正しい製品名を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Product Name 1st”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

製品名(2回目) Product Name 2nd

記載されている製品名(2回目)に誤りがある場合、正しい製品名を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Product Name 2nd”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

製品名(3回目) Product Name 3rd

記載されている製品名(3回目)に誤りがある場合、正しい製品名を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Product Name 3rd”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

製品名(4回目) Product Name 4th

記載されている製品名(4回目)に誤りがある場合、正しい製品名を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Product Name 4th”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

製品名(5回目) Product Name 5th

記載されている製品名(5回目)に誤りがある場合、正しい製品名を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Product Name 5th”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

接種国(1回目) Country of Vaccination 1st

記載されている接種国(1回目)に誤りがある場合、正しい接種国を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Country of Vaccination 1st”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

接種国(2回目) Country of Vaccination 2nd

記載されている接種国(2回目)に誤りがある場合、正しい接種国を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Country of Vaccination 2nd”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

接種国(3回目) Country of Vaccination 3rd

記載されている接種国(3回目)に誤りがある場合、正しい接種国を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Country of Vaccination 3rd”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

接種国(4回目) Country of Vaccination 4th

記載されている接種国(4回目)に誤りがある場合、正しい接種国を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Country of Vaccination 4th”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

接種国(5回目) Country of Vaccination 5th

記載されている接種国(5回目)に誤りがある場合、正しい接種国を記入してください。誤りがない場合は何も記載しないでください。

If it is wrong “Country of Vaccination 5th”, write here the correct information. The other case, write here nothing.

3.書類添付
本人確認証の添付 Identification
必須

本人確認証を写真に撮り、添付してください。
(マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証など)

Take a pictuere of your Identification paper and attach here.

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint文書(ppt,pptx),Adobe PDF文書(pdf),テキスト文書(txt,csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip),Microsoft Excel文書 2003形式(xls),Microsoft Word文書 2003形式(doc)
です。


接種済証や接種記録証の添付 paper you get from doctor when you get vaccinated
必須

写真を撮って添付して下さい。
接種済証…予防接種時に医療機関から交付される。接種券の右側に貼られているシール。
接種記録証…先行して予防接種された医療従事者等に交付したもの。

Take a picture and attach here.
a paper(a sticker) you get from doctor when you get vaccinated

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlt,xlsx,xlsm),Microsoft PowerPoint文書(ppt,pptx),Adobe PDF文書(pdf),テキスト文書(txt,csv),リッチテキスト文書(rtf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip),Microsoft Excel文書 2003形式(xls),Microsoft Word文書 2003形式(doc)
です。


受付後1週間ほどで反映致します。修正内容を再度ご確認ください。再度修正を届け出る場合は同申請フォームより再申請してください。

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お問い合わせ

姫路市保健所 総務課ワクチン担当
住所:〒670-8530 姫路市坂田町3
電話:079-289-1800