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【西宮市国民健康保険】旧保険者からの特定健診情報の提供に関する不同意申請

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

以前に加入していた健康保険(旧保険者)において実施された特定健康診査(以下、特定健診)情報について西宮市が取得することを希望されない場合は、こちらから不同意申請を行ってください。
また西宮市による特定健診情報取得の不同意申請をした人は、不同意申請の解除(旧保険者の特定健診情報取得に同意する)申請も可能です。

なお、申請は個人ごとの受付になります。世帯員等、複数名分の申請を希望する場合は、別途申請ください。

※不同意申請をした場合であっても、被保険者本人によるマイナポータルでの特定健診結果の閲覧および被保険者の同意に基づく医療機関等への健診結果提供は可能です。


■■■ご注意■■■
この入力フォームは、「旧保険者からの特定健診情報の提供に関する不同意申請」以外にはご利用いただけません。
https://www.nishi.or.jp/kurashi/kokuminkenkohoken/kenkoshinsa/kenshinkekka-fudoi.html
申請内容
必須

旧保険者が実施した特定健診結果を西宮市が取得することについて、申請内容を下記からお選びください。

申請内容

氏名
必須
64文字以下で入力してください。
ふりがな 128文字以下で入力してください。
生年月日
必須
被保険者証番号(7ケタの数字)
必須

被保険者証の「記号(空白)」に続く「番号(7ケタの数字)」を入力してください。(枝番は次の項目で記載します)

7文字で入力してください。
記号(空白)  番号
被保険者証番号の枝番(2ケタの数字)
必須

被保険者証の「記号(空白) 番号(7ケタ数字)」に続く「枝番」を入力してください。

2文字で入力してください。
記号(空白) 番号(7桁の数字)  枝番 
メールアドレス システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
確認事項1
必須

入力した内容が、西宮市で把握している情報と一致しなかった場合などは受付できないことがあります。
その際は、入力された国民健康保険被保険者証番号で被保険者情報を確認し、登録している電話等へ申請内容の確認をさせていただく場合があります。ご了承ください。

確認事項1
確認事項2
必須

西宮市国民健康保険を脱退し、他の健康保険に加入した場合、この申請情報は引き継がれません。
そのため、健康保険変更後も健診結果取得に同意しない場合は、新しく加入した健康保険に再度申請をお願いします。

確認事項2
備考

お問い合わせ

西宮市国民健康保険課
保健事業チーム
TEL 0798-35-3115
FAX 0798-22-7288