操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項
必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
姓と名の間に空白を入力してください。
姓と名の間には空白を入力してください。
年は西暦4桁を半角数字で入力してください。
090-1234-5678のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
078-123-4567のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
「その他」を選択した場合に入力してください。 「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
(複数選択可)
複数ある場合は「、」で区切ってください。
直近に接種したメーカーを選択してください。
症状が無い方(無症状の方)は検体回収日(検査をした日)を入力してください。
お問い合わせ
あかし保健所 保健予防課TEL 078-918-5421