兵庫県電子申請共同運営システム-簡易申請-申し込み内容入力

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【A 届出対象の方専用】WEB問診票／陽性者基礎情報入力フォーム（明石市）

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

〇はじめに
こちらは、医療機関を受診し、新型コロナウイルス感染症に係る検査の結果「陽性」と診断された方のうち、「A 届出対象の方」と診断された方が、基礎疾患や症状など、ご自身の健康状態等を入力いただくフォームとなります。

陽性判明後、保健所の連絡を待つことなく、ご入力いただきますようお願いします（ご家族の方が入力いただいても差し支えございません）。

ご家族のうち、複数名陽性が判明した場合（（例）父、母、長男と陽性になった）も、全員（お1人ずつ）入力いただきますようお願いします（ただし、「A 届出対象の方」に限る）。

◆質問は以上です。
「回答内容確認」ボタンを押し、次にお進みください。

※ご回答いただいた情報は感染症法に基づき取り扱われ、法令等に基づく場合を除き外部に提供は行いません。

お問い合わせ

あかし保健所　保健予防課
TEL 078-918-5421

陽性患者　氏名（漢字）必須	姓と名の間に空白を入力してください。（例）明石　太郎
陽性患者　氏名（フリガナ）必須	姓と名の間には空白を入力してください。（例）アカシ　タロウ
性別必須	性別男性女性
生年月日必須	年は西暦4桁を半角数字で入力してください。年月日
郵便番号必須	012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所必須	○○県△△市１－１－１のように、全角で入力してください。
携帯電話必須	090-1234-5678のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
固定電話（お持ちの方）	078-123-4567のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
身長必須	cm
体重必須	kg
職業・学校必須	「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
所属（勤務先・学校等）名称必須入力不要	（例）明石市役所
所属（勤務先・学校等）住所入力不要	○○県△△市１－１－１のように、全角で入力してください。
所属（勤務先・学校等）電話番号入力不要	078-123-4567のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
最終出勤・出席日入力不要	年は西暦4桁を半角数字で入力してください。年月日
喫煙の有無必須	喫煙の有無ありなし
妊娠の有無必須	妊娠の有無ありなし
妊娠の週数必須入力不要	週
妊娠中のかかりつけ医必須入力不要	（例）明石市民病院
基礎疾患の有無必須	基礎疾患の有無ありなし
基礎疾患の詳細必須入力不要	（複数選択可）基礎疾患の詳細高血圧呼吸器疾患（喘息・COPD）脳血管疾患糖尿病脂質異常症認知症透析治療免疫抑制剤治療抗がん剤治療その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
食物アレルギーの有無必須	食物アレルギーの有無ありなし
かかりつけ医の有無必須	かかりつけ医の有無ありなし
かかりつけ医の病院名必須入力不要	（例）明石市民病院
服薬中の薬の有無必須	服薬中の薬の有無ありなし
服薬中の薬の名称必須入力不要	複数ある場合は「、」で区切ってください。 ※正確な薬の名前が分からない場合は、何のために飲んでいる薬かを入力してください。
過去のコロナ感染歴必須	過去のコロナ感染歴ありなし
コロナワクチンの接種の有無必須	コロナワクチンの接種の有無 1回目接種済 2回目接種済 3回目接種済 4回目接種済 5回目接種済なし
コロナワクチンの接種メーカー（直近接種メーカー）必須入力不要	コロナワクチンの接種メーカー（直近接種メーカー）ファイザーモデルナアストラゼネカノババックスその他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。直近に接種したメーカーを選択してください。
コロナワクチンの最終接種日必須入力不要	年月日
現在の症状の有無必須	現在の症状の有無ありなし
本日の最高体温必須入力不要	℃
現在の症状の詳細必須入力不要	（複数選択可）現在の症状の詳細発熱咳呼吸困難鼻汁鼻閉咽頭痛頭痛下痢嘔吐関節痛倦怠感味覚障害嗅覚障害その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
症状が出た日必須	症状が無い方（無症状の方）は検体回収日（検査をした日）を入力してください。年月日
【緊急連絡先について】
氏名（緊急連絡先）	姓と名の間には空白を入力してください。
続柄（緊急連絡先）	「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
電話番号（緊急連絡先）	090-1234-5678のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

【同居家族について】
同居家族の有無必須	同居家族の有無ありなし
同居家族の詳細（1人目）
氏名（漢字）（1人目）必須入力不要	姓と名の間には空白を入力してください。
氏名（フリガナ）（1人目）必須入力不要	姓と名の間には空白を入力してください。
性別（1人目）必須入力不要	性別（1人目）男性女性
年齢（1人目）必須入力不要	歳
続柄（1人目）必須入力不要	「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
同居家族の詳細（2人目）
氏名（漢字）（2人目）入力不要	姓と名の間には空白を入力してください。
氏名（フリガナ）（2人目）入力不要	姓と名の間には空白を入力してください。
性別（2人目）入力不要	性別（2人目）男性女性
年齢（2人目）入力不要	歳
続柄（2人目）入力不要	「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
同居家族の詳細（3人目）
氏名（漢字）（3人目）入力不要	姓と名の間には空白を入力してください。
氏名（フリガナ）（3人目）入力不要	姓と名の間には空白を入力してください。
性別（3人目）入力不要	性別（3人目）男性女性
年齢（3人目）入力不要	歳
続柄（3人目）入力不要	「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
同居家族の詳細（4人目）
氏名（漢字）（4人目）入力不要	姓と名の間には空白を入力してください。
氏名（フリガナ）（4人目）入力不要	姓と名の間には空白を入力してください。
性別（4人目）入力不要	性別（4人目）男性女性
年齢（4人目）入力不要
続柄（4人目）入力不要	「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
同居家族の詳細（5人目）
氏名（漢字）（5人目）入力不要	姓と名の間には空白を入力してください。
氏名（フリガナ）（5人目）入力不要	姓と名の間には空白を入力してください。
性別（5人目）入力不要	性別（5人目）男性女性
年齢（5人目）入力不要
続柄（5人目）入力不要	「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
同居家族が6人以上の場合、上記と同じ内容（氏名や性別など）を記載してください入力不要