兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

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申請完了

限度額適用認定・標準負担額減額認定証申請

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

※発行には、申請から1週間程度かかります。
 即日発行を希望される場合は、本庁に直接お越しいただき、ご申請をお願いします。

※70歳以上で、適用区分が現役並み所得者3及び一般区分の方は、申請の必要がありません。

※同一世帯内の宝塚市国民健康保険加入者で、所得不明者がいる場合は、限度額適用認定・標準負担額減額認定証の発行ができません。
 必ず、毎年、世帯内の宝塚市国民健康保険加入者全員の所得の申請をお願いいたします。

※宝塚市国民健康保険税に滞納がある方は、納税相談後に発行を行います。

※限度額適用認定・標準負担額減額認定証の送付先は、世帯主の住民票登録住所です。
申請日
必須
被保険者番号
必須
7文字以下で入力してください。
対象者氏名
必須
対象者生年月日(西暦)
必須
対象者年齢 自動入力
必須

2023年2月7日時点の年齢を表示しています。

75歳未満の方が対象です。
発行期日
必須

限度額適用認定・標準負担額減額認定証が必要な日をご記入ください。

世帯主との続柄
必須
世帯主氏名
必須
世帯主住所
必須

世帯主との続柄
必須
世帯主との続柄
届出者氏名
必須
届出者住所

代理人の方のみ入力をお願いします。

届出者電話番号
必須

ハイフンは無しで入力してください。

11文字以下で入力してください。
日中に連絡が取れる電話番号をご記入ください。
委任状

代理人の方の申請の場合、委任状を添付してください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


傷病原因確認欄
必須

本申請の傷病原因が交通事故等の第三者行為によるものかどうか

傷病原因確認欄
保険税収納確認欄
必須
保険税収納確認欄
長期入院に該当するかどうか

市民税非課税世帯の方のみ入力ください。
過去1年以内に90日以上の長期入院をされたことがありますか。

長期入院に該当するかどうか
長期入院確認書類

長期入院が確認できる書類(領収書等)の添付をお願いします。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip)
です。


備考欄