操作方法のご説明
下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項
必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
2023年2月7日時点の年齢を表示しています。
限度額適用認定・標準負担額減額認定証が必要な日をご記入ください。
代理人の方のみ入力をお願いします。
ハイフンは無しで入力してください。
代理人の方の申請の場合、委任状を添付してください。
登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。
登録できるファイルの種類は、Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)です。
本申請の傷病原因が交通事故等の第三者行為によるものかどうか
市民税非課税世帯の方のみ入力ください。過去1年以内に90日以上の長期入院をされたことがありますか。
長期入院が確認できる書類（領収書等）の添付をお願いします。
登録できるファイルの種類は、Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip)です。
