兵庫県電子申請共同運営システム-簡易申請-申し込み内容入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

　川西市こども若者相談センターでは、15歳以上概ね39歳までの川西市民の方の、ひきこもりの問題や就職就労の問題、メンタルヘルス、性格や発達障がい傾向に関することなど、さまざまな不安や悩みに関して、メールでもご相談をお受けしております。必ず道はあります。ひとりで悩まず、まずは一度ご相談ください。

　メール相談は随時受け付けますが、相談件数の状況などにより、返信には１週間前後かかる場合もあります。お急ぎの場合は、電話相談をご利用ください。（TEL:072-758-5044）
　相談は無料です。臨床心理士・公認心理師がご相談に応じます。

　ご相談頂いた内容は、ご本人の同意なく第三者機関へ提供することはございませんので、ご安心ください。関係機関と連携する場合も、原則、相談者の許可を得てから行います。

※ご無理のない範囲でご記入ください。

お名前（仮名やニックネームも可）必須
性別必須	性別男性女性
年齢必須	3文字以下で入力してください。歳
続柄必須	続柄本人父母兄弟祖父母関係機関友人その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
E-mailアドレス必須	パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。 ※設定環境によっては、迷惑メールフォルダ等に振り分けられてしまう場合もございますので、ご注意ください。 ※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方については、返信が受信拒否される場合がありますので、次の手続きをお願いします。１．このメールを受け付けたことを自動返信するメールが届くように、「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください（下記に同じ説明があります）。２．１の受信通知後、担当者からは「kwex0015@city.kawanishi.lg.jp」のメールアドレスで返信しますので、「@city.kawanishi.lg.jp」を受信できるよう指定してください。 254文字以下で入力してください。メールアドレス1 確認用メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。メールアドレス2（任意）確認用 ※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。 ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
電話番号	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
住所	○○県△△市１－１－１のように、全角で入力してください。
相談の概要	相談の概要ひきこもり不登校就労進路人間関係その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
相談内容（どのようなことでお困りなのか、相談内容を詳しくご記入ください。）
この相談窓口をどのようにしてお知りになりましたか。（複数選択可）必須	この相談窓口をどのようにしてお知りになりましたか。（複数選択可）チラシ広報誌ホームページ市や県の関係課友人・知人・親戚の紹介民生・児童委員の紹介その他「その他」を選択した場合に入力してください。「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。
通信欄

兵庫県電子申請共同運営システム（ｅ－ひょうご）

子ども・若者総合相談におけるメール相談

申し込み内容の入力