兵庫県電子申請共同運営システム（ｅ－ひょうご）

○○○○年○月○日

(例)○歳○カ月

通園（通学）している場合のみ、施設名の名称と電話番号を入力してください。
通園（通学）をされていない方は、【在宅】と入力してください。

医療機関名・担当医師・電話番号を入力してください。いない場合は「なし」と入力してください。

勤務先名と電話番号を入力してください。

勤務先名と電話番号を入力してください。

兄弟姉妹の年齢と性別を入力してください。（例：○歳　女）

（母の携帯・父の職場等）

（母の携帯・父の職場等）

アレルギーの種類・品目を入力してください。

該当する症状にチェックしてください。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

接種済のものにチェックしてください。（※インフルエンザを受けた方は直近の年齢をその他の欄に入力してください。）

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

私は、猪名川町病児保育事業を利用するに当たり、次の内容について同意します。

１　利用の際は、かかりつけ医に受診し、実施施設に利用申込書（様式第２号）及び医師連絡票（様式第３号）を提出すること。また、かかりつけ医に受診した後、利用当日の児童の症状の悪化等により、利用できない場合があること。

２　利用申込時に、既に利用定員を満たしているときは、利用できないこと。

３　実施施設が必要と認めるときは、実施施設の指定する医師の診察又は診断を受けなければならないこと。この場合において、当該診察又は診断に要する費用は、保護者の負担とすること。

４　児童の症状が急変し、保育の継続が困難と判断された場合は、実施施設からの連絡により、利用途中であっても迎えに来ること。

５　児童の症状が急激に悪化した緊急時には、保護者に連絡せずに、医療機関に搬送を行い、受診・治療措置が行われる場合があること。なお、その際発生する医療費等は、保護者が負担すること。

６　児童の保育に当たっては、細心の注意を払い感染防止の徹底に努めるが、やむを得ず実施施設内で児童の相互感染が起こった場合は、当該実施施設は、責任を負わないこと。

７　実施施設から指示された預かり時間は厳守すること。

８　病児保育の利用者負担となる病児保育利用料を確認するため、猪名川町が公的扶助及び住民税に係る資料を閲覧し、情報を得ること。
　
９　登録及び利用申込において猪名川町が知り得た情報は、病児保育事業の範囲内において、実施施設に提供されること。また、必要に応じて医療機関に提供される場合があること。
　
10　感染のおそれ等により、施設が利用できないことが発生した場合には、実施施設の指示に従うこと。

アレルギー食について対応していませんので弁当や飲み物をご持参ください。