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職場等で受診された健診結果ご提供申込

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注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

【職場等で受診された健診結果のご提供のお願い】

◇西宮市国民健康保険にご加入で、特定健診の受診券をお持ちの方
◇職場等で健康診査を受診された方
◇今年度中に西宮市国民健康保険特定健康診査、もしくは国民健康保険の
  人間ドック費用助成を受ける予定の無い方

上記全てに当てはまる方は、結果票のコピーをご提供いただけると、
西宮市の特定健診受診率に反映することができます。

受診率の向上にご協力いただけます場合は、この入力フォームでお申し込みいただくか、
国民健康保険課までご連絡ください。
返信用封筒と、服薬等についての簡単な質問票をお送りしますので、
健診結果のコピーとともにご返送ください。
お名前
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
生年月日
必須
郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
被保険者証番号(7桁の数字)
必須

被保険者証の上から3行目、「記号 なし」に続く「番号」(7桁の数字。枝番は不要)を入力してください。

7文字で入力してください。
通信欄

お問い合わせ

西宮市国民健康保険課
保健事業チーム
TEL 0798-35-3115
FAX 0798-22-7288