兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

文字
申し込み内容入力
申し込み内容確認
申し込み完了

市立伊丹病院 病院見学申込フォーム

申し込み内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

下記より見学申込を受け付けております。
随時見学の場合は、日程調整をし、返信させていただきます。

※ 昼間連絡のつく電話番号をご記入ください。
お名前
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
最終卒業(見込み)学校
必須

最終卒業(見込み)学校名をお書きください。
例)○○大学

新卒・既卒
学年

在学中の方は現在の学年を、既卒の方は卒業年度をご記入ください。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

職種
必須

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

臨床研修医向け病院見学会
入力不要
看護職向け病院見学会
入力不要

見学会は原則、木曜日の13時30分からです。
希望日を入力してください。
木曜日のご都合がつかない場合は、平日の見学希望日を入力してください。
インターンシップのお申込みもこちらから入力してください。

見学希望日(第1希望)
入力不要

見学を希望される場合は、こちらに希望日を記載してください。見学は平日のみ受け付けております。
例)7月7日 9:00~17:00

見学希望日(第2希望)
入力不要
見学希望科

見学を希望される診療科などをご記入ください。
臨床研修の見学では、複数の診療科を見学することもできます。
専攻医の見学の場合は、現在の勤務先も記載してください。

例)外科、OPの見学を希望
  臨床研修医と話がしたい 等

何をご覧になって応募されましたか

ご覧になったものすべてを選択してください。

何をご覧になって応募されましたか


通信欄