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【明石市放課後児童クラブ在籍証明交付願】

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

【注意事項】
■本交付願を受理後、およそ1週間ほどでご自宅へ郵送いたします。
■至急の発行希望には対応できかねます。提出先への期限を十分に考慮して申請してください。
申請者の氏名
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
申請者の住所
必須
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
申請者の電話番号
必須

078-918-6004のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

20文字以下で入力してください。

昼間に連絡の取れる番号を入力してください。

交付理由
必須
交付理由


「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

に必要につき、上記証明書の交付をお願いいたします。

放課後児童クラブ名
必須

所属している児童クラブを以下より選択してください。


児童の氏名(1人目)
必須

姓と名の間には空白を入力してください。

20文字以下で入力してください。

児童の氏名(2人目)

姓と名の間には空白を入力してください。

20文字以下で入力してください。

児童の氏名(3人目)

姓と名の間には空白を入力してください。

20文字以下で入力してください。
メールアドレス システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。

お問い合わせ

明石市 こども局 こども育成室 企画担当
月~金曜日(祝日を除く)午前8時55分から午後5時40分
TEL:078-918-6004
FAX:078-918-5163