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明石市放課後児童クラブ保護者負担金口座振替済証明交付願

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

【注意事項】
■本交付願を受理し、およそ1週間ほどでご住所に郵送いたします。
■至急の発行希望には対応できかねますので、提出先への期限を十分に考慮して申請してください。
申請者の氏名
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
申請者の住所
必須
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
申請者の電話番号
必須

昼間に連絡の取れる番号を半角数字で入力してください。
例)078-918-6004【ハイフン要】

20文字以下で入力してください。
交付理由
必須
交付理由



「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

に必要につき、上記証明書の交付をお願いいたします。

利用対象年月(〇月利用分から)
必須

証明書に記載する年月を入力してください。

西暦

利用対象年月(〇月利用分まで)
必須

証明書に記載する年月を入力してください。

西暦

放課後児童クラブ名
必須

所属している児童クラブを以下より選択してください。


児童の氏名(1人目)
必須

姓と名の間には空白を入力してください。

20文字以下で入力してください。

児童の氏名(2人目)

姓と名の間には空白を入力してください。

20文字以下で入力してください。

児童の氏名(3人目)

姓と名の間には空白を入力してください。

20文字以下で入力してください。

メールアドレス システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。

お問い合わせ

明石市 こども局 こども育成室 企画担当
月~金曜日(祝日を除く)午前8時55分から午後5時40分
TEL:078-918-6004
FAX:078-918-5163