兵庫県電子申請共同運営システム(e-ひょうご)

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こども医療費受給者証交付申請

申請内容の入力

操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

明石市では、18歳到達後最初の3月31日までのこどもを対象に、保険診療における医療費(自己負担分)を全額助成しています。

制度の詳しい内容については、明石市ホームページをご覧ください。

新しい申請フォームを運用開始しました。
↓こちらをクリックして、新しいフォームから申請いただけます。(推奨) 
https://logoform.jp/form/eHmi/494443
こちらは、出生・転入等により新規にこども医療費受給者証を申請するためのフォームです。受給者証を紛失した方は、再交付申請のフォームから申請してください。
こども4人まで一度に申請できます
申請するこどもの人数
必須

申請するこどもの人数を選択してください

申請するこどもの人数
こどもの氏名-1
必須 入力不要

こどもの氏名(1人目)
こどもの氏名を記入してください。氏と名の間はスペースを入れてください。

(例)明石 はるか
※機種依存文字は入力できませんが、受給者証には住民登録されている文字が印字されます。

氏名
こどもの生年月日-1
必須 入力不要

こどもの生年月日(1人目)
こどもの生年月日を西暦で入力してください。
(例)2023年1月1日

生年月日

こどもの住所-1
必須 入力不要

こどもの住所(住民登録地)を入力してください。
(例)中崎1丁目5-1

明石市
こどもの氏名-2
必須 入力不要

こどもの氏名(2人目)
こどもの氏名を記入してください。氏と名の間はスペースを入れてください。

(例)明石 はるか
※機種依存文字は入力できませんが、受給者証には住民登録されている文字が印字されます。

氏名
こどもの生年月日-2
必須 入力不要

こどもの生年月日(2人目)
こどもの生年月日を西暦で入力してください。
(例)2023年1月1日

生年月日

こどもの住所-2
必須 入力不要

こどもの住所(2人目)
こども(1人目)と異なる場合はその他に入力してください。

こどもの住所-2

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

こどもの氏名-3
必須 入力不要

こどもの氏名(3人目)
こどもの氏名を記入してください。氏と名の間はスペースを入れてください。

(例)明石 はるか
※機種依存文字は入力できませんが、受給者証には住民登録されている文字が印字されます。

氏名
こどもの生年月日-3
必須 入力不要

こどもの生年月日(3人目)
こどもの生年月日を西暦で入力してください。
(例)2023年1月1日

生年月日

こどもの住所-3
必須 入力不要

こどもの住所(3人目)
こども(1人目)と異なる場合はその他に入力してください。

こどもの住所-3

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

こどもの氏名-4
必須 入力不要

こどもの氏名(4人目)
こどもの氏名を記入してください。氏と名の間はスペースを入れてください。

(例)明石 はるか
※機種依存文字は入力できませんが、受給者証には住民登録されている文字が印字されます。

氏名
こどもの生年月日-4
必須 入力不要

こどもの生年月日(4人目)
こどもの生年月日を西暦で入力してください。
(例)2023年1月1日

生年月日

こどもの住所-4
必須 入力不要

こどもの住所(4人目)
こども(1人目)と異なる場合はその他に入力してください。

こどもの住所-4

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。


保護者の人数
必須

こどもの保護者の人数を選択してください
<保護者とは>
・こどもを監護し、生計を同じくする父または母
・上記の者がいない場合、こどもを監護し、かつその生計を維持する者
※こどもの父母が婚姻中の場合、父母2人ともが保護者となります。
※こどもが中学校を卒業し、こども本人が就労し独立して生計を維持している場合は、こども本人を保護者として登録します。「1人」を選択し、氏名欄にはこども本人の氏名を記入してください。(健康保険証もこども本人が被保険者として加入していることが必要です)

保護者の人数
保護者の氏名-1
必須 入力不要

保護者の氏名(1人目)を入力してください。
氏と名の間にスペースを入れてください。
(例)明石 太郎
※中学卒業後、こども自身が生計を維持している場合はこども自身について入力してください。(健康保険証もこども本人が被保険者として加入していることが必要です)

保護者氏名
保護者の生年月日-1
必須 入力不要

保護者の生年月日(1人目)
保護者の生年月日を西暦で入力してください。
(例)1990年1月1日

生年月日

保護者の住所-1
必須 入力不要

保護者の住所(1人目)
こども(1人目)と異なる場合はその他に入力してください。

保護者の住所-1

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

課税情報の確認-1
必須

明石市こども医療費助成制度は、所得制限を設けておりませんが、本制度は兵庫県の医療費助成制度(所得制限あり)に上乗せして行っているものであり、兵庫県の補助金交付を受けるにあたり保護者の所得を確認する必要があります。本制度の維持に必要な財源確保のため、所得確認に同意いただきますようお願いいたします。(課税証明書等をご提出いただく必要はございません。)
同意は必ずご本人が行ってください。

保護者(1人目)は、所得確認に

課税情報の確認-1
課税住所地-1
必須

保護者(1人目)の2023年1月1日の住民登録地(課税住所地)はどこですか。

市県民税はその年の1月1日に住んでいた(原則として住民登録地)市区町村から課税されます。明石以外に住所があった方はその他欄に市区町村名まで記入してください。
(例)兵庫県神戸市、兵庫県加古郡播磨町、東京都葛飾区

課税住所地-1

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

保護者の電話番号-1
必須 入力不要

連絡先として登録する保護者(1人目)の電話番号を入力してください。
日中連絡の取れる電話番号を登録してください。
(例)090-0000-0000

電話番号
保護者の氏名-2
必須 入力不要

保護者の氏名(2人目)を入力してください。
氏と名の間にスペースを入れてください。
(例)明石 花子

保護者氏名
保護者の生年月日-2
必須 入力不要

保護者の生年月日(2人目)
保護者の生年月日を西暦で入力してください。
(例)1990年1月1日

生年月日

保護者の住所-2
必須 入力不要

保護者の住所(2人目)
こども(1人目)と異なる場合はその他に入力してください。

保護者の住所-2

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

課税情報の確認-2
必須 入力不要

明石市こども医療費助成制度は、所得制限を設けておりませんが、本制度は兵庫県の医療費助成制度(所得制限あり)に上乗せして行っているものであり、兵庫県の補助金交付を受けるにあたり保護者の所得を確認する必要があります。本制度の維持に必要な財源確保のため、所得確認に同意いただきますようお願いいたします。(課税証明書等をご提出いただく必要はございません。)
同意は必ず本人が行ってください。

保護者(2人目)は、所得確認に

課税情報の確認-2
課税住所地-2
必須 入力不要

保護者(2人目)の2023年1月1日の住民登録地(課税住所地)はどこですか。

市県民税はその年の1月1日に住んでいた(原則として住民登録地)市区町村から課税されます。明石以外に住所があった方はその他欄に市区町村名まで記入してください。
(例)兵庫県神戸市西区、兵庫県加古郡播磨町、東京都葛飾区

課税住所地-2

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

保護者の電話番号-2
入力不要

連絡先として登録する保護者(2人目)の電話番号を入力してください。
日中連絡の取れる電話番号を登録してください。
(例)090-0000-0000

電話番号

こどもの健康保険証
必須

申請するこども全員の健康保険証の画像を添付してください。
申請するこどもが複数の場合は、並べて撮影し、ひとつの画像として添付してください。
※健康保険資格証明書では申請できません。保険証の原本が発行されてからお手続きください。

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


保護者の本人確認
必須

申請には保護者の身分証明書の添付が必要です。
保護者が2人の場合は、どちらか一方のみで結構です。
どなたの身分証明書を添付しますか。

64文字以下で入力してください。

身分証明書を添付する保護者氏名

保護者の身分証明書の選択
必須

添付する保護者の身分証明書を選択してください。

●1点必要<顔写真付きの身分証明書>
(1)マイナンバーカード
(2)運転免許証
(3)在留カード・特別永住者証明書
(4)身体障害者手帳
(5)パスポート
●2点必要<顔写真のない身分証明書>
(1)健康保険証(保護者のもの)
(2)年金手帳
(3)児童扶養手当証書・特別児童手当証書
(4)預金通帳
※上に記載のない身分証明書で発行を希望する方はお問い合わせください。

保護者の身分証明書の選択




保護者の身分証明書-1
必須 入力不要

保護者の身分証明書を添付してください。
●マイナンバーカード・運転免許証・在留カード・特別永住者証明書を選択した方はオモテ面を添付してください。身体障害者手帳・パスポートの方は顔写真のページを添付してください。
●顔写真のない身分証明書を選択した方は1点目を添付してください。(氏名等が確認できる面を添付してください)

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


保護者の身分証明書-2
必須 入力不要

保護者の身分証明書を添付してください。
●運転免許証・在留カード・特別永住者証明書を選択した方はウラ面を添付してください。
●顔写真のない身分証明書を選択した方は2点目を添付してください。(氏名等が確認できる面を添付してください)

登録できるファイルのサイズは、 10(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。


メールアドレス

受付完了通知が必要な方は、こちらにメールアドレスを入力してください。

254文字以下で入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
必ずお読みください
必須

※受給者証は、申請受付後1週間以内に、こどもの住所地に送付いたします。
※申請内容についてお伺いするため、児童福祉課より連絡させていただく場合があります。
※証の発行をお急ぎの場合は、
 ・明石市役所児童福祉課(平日8:55~17:40)
 ・あかし総合窓口【パピオスあかし6階】(平日9:00~17:15)
に、こどもの健康保険証と保護者の身分証明書を持参いただければ即日交付いたします。

必ずお読みください

↑確認いただきましたら、ここにチェックをいれてください。

備考欄

何か連絡事項等あればこちらに記入してください。

お問い合わせ

【申請内容について】
明石市こども局子育て支援室児童福祉課
こども医療担当
TEL:078-918-5027
FAX:078-918-5196
mail:jidouka@city.akashi.lg.jp