兵庫県電子申請共同運営システム（ｅ－ひょうご）

登録を希望される企業の名称をご記入ください。（事業所、もしくは支店名まで）

貴社における代表者の役職名をご記入ください。

貴社の代表者の氏名をご記入ください。

貴社所在地の郵便番号をご記入ください。（事業所、もしくは支店の所在地）
012-3456のように半角ハイフンで区切って入力してください。

貴社の所在地についてご記入ください。（事業所、もしくは支店の所在地）

貴社の所管される主な業種や事業内容について、チェックしてください。

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

貴社の従業員数（常用労働者数）について、チェックしてください。（把握している直近のもの）

貴社の所属社員が加入する医療保険者名についてチェックしてください。（複数選択可）

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

貴社のホームページをお持ちの場合は、ＵＲＬをご記入ください。（半角英数）

ご担当者の所属する課・室名等をご記入ください。

貴社の申込担当者のお名前をご記入ください。

ご担当者のメールアドレスをご記入ください。（半角英数）

ご担当者の電話番号について、ご記入ください。（012-3456-7890のように半角の数字とハイフンでご記入ください）

ご担当者のＦＡＸ番号について、ご記入ください。（012-3456-7890のように半角の数字とハイフンでご記入ください）

チャレンジ企業の登録要件をすべて満たす場合はチェックしてください。※満たさない場合は登録できません。
＜登録要件＞
(1)従業員及び家族の健康づくりに意欲を有し、かつ兵庫県内に所在する事業所であること
(2)雇用保険の適用事業主であること
(3)医療法、薬事法、健康増進法等の関係法令や、労働関係法令に違反する行為を行っていないこと
(4)過去３年間に悪質な不正行為により本来受けることのできない助成金等を受け、または受けようとしたことにより助成金等の不支給措置を取られていないこと
(5)県税滞納がないこと 
(6)風営法第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業及び同条第13項に規定する接客業務受託営業のうち店舗型性風俗特殊営業から委託を受けて当該営業を行う事業主でないこと
(7)特定の政治団体や宗教活動を行う企業でないこと
(8)兵庫県暴力団排除条例第７条に規定する「暴力団及び暴力団員並びに公安委員会規則で定めるこれらと密接な関係を有する者」に該当する企業でないこと
(9)その他、県が不適当とみなした企業でないこと

（協会けんぽ兵庫支部に加入されている場合）
協会けんぽ兵庫支部が実施する企業・団体への健康づくりのサポートにあたり、同支部への情報提供を同意される場合は、「同意します」にチェックをしてください。
※兵庫県と協会けんぽ兵庫支部は、「健康づくりに関する包括協定」を締結しています。

兵庫県ホームページ内に企業名・所在地域・業種・企業ホームページURL等の情報を掲載します。
ご希望の場合は「希望します」にチェック、希望されない場合は「希望しません」にチェックしてください。

健康づくりチャレンジ企業に申込した理由について該当するものを選択ください。
（複数回答可）

「その他」を選択した場合に入力してください。
「その他」を選択していない場合は、入力内容は破棄されます。

上記質問で「支援メニュー利用のため」を選択された場合、利用予定の支援メニューについて回答ください。
（複数回答可）