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【特定健診対象者限定!】肺がん検診無料クーポン券申込み(西宮市国民健康保険)

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操作方法のご説明

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み内容を一時保存する」ボタンを押してください。

注意事項

必須マークがある項目は、必ず入力してください。

機種依存文字(半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など)は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

【お申込みの前に】

・ご加入の健康保険は「西宮市国民健康保険」ですか?
・令和3年度の特定健康診査(特定健診)は受診されましたか?
・令和3年度の人間ドック受診費用助成を利用した人は申込みできません。

【肺がん検診無料クーポン券について】
1.無料クーポン券の進呈は以下(1)(2)のいずれかに該当する人です。
(1)今年度初めて特定健診の対象となった40歳で12月末までに特定健診を受診した人希望者全員
(2)41~64歳で10月末までに特定健診を受診した人で希望者のうち抽選で200名

2.申込み期限は、令和4年1月20日(木)です。

3.無料クーポン券は令和4年4月~令和5年3月末の検診に利用できます。利用できるのはご本人のみです。

4.無料クーポン券は令和4年3月中旬頃発送予定です。
クーポン券送付の有無につきましてはお申込いただいたすべての人にメールで連絡します。登録するアドレスが携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている人は「@nishi.or.jp」を受信できるよう指定してください。
  

■■■ご注意■■■
1.肺がん検診無料クーポンは該当者に郵送します。
 
2.この入力フォームは、【特定健診対象者限定】肺がん検診無料クーポン券のお申込み以外には利用できません。
https://www.nishi.or.jp/kurashi/kokuminkenkohoken/kenkoshinsa/haigan-coupon_kukoho.html
お名前
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
生年月日
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
○○県△△市1-1-1のように、全角で入力してください。
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
メールアドレス1とは別のメールアドレスでも通知メールを受信したい場合、メールアドレス2を入力してください。
※メールアドレス1、2に送信される通知メールの内容は同一です。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
被保険者証番号(7桁の数字)
必須

被保険者証の上から3行目、「記号 なし」に続く「番号」(7桁の数字。枝番は不要)を入力してください。

7文字で入力してください。
対象年齢(あてはまる方を選択してください)
必須
対象年齢(あてはまる方を選択してください)

特定健診を受診した日(40歳の人)
必須 入力不要

特定健診を受診した日(12月末日まで)を登録してください。

令和3年4月1日 ~ 令和4年12月31日の期間から指定してください。
特定健診を受診した日(41歳~64歳の人)
必須 入力不要

特定健診を受診した日(10月末日まで)を登録してください。

令和3年4月1日 ~ 令和4年10月31日の期間から指定してください。
アンケート1(3問中1問目)
必須

この取り組みがきっかけで特定健診を受けましたか?
(肺がん検診無料クーポン券もらえるから今回特定健診を受けてみようと思ったなど)

アンケート1(3問中1問目)

アンケート1(3問中2問目)

この取り組みでほかのがん検診も受けてみようと思いましたか?

アンケート1(3問中2問目)

アンケート1(3問中3問目。これで最後です)

この取り組みを次年度以降も続けて実施してほしいと思いますか?

アンケート1(3問中3問目。これで最後です)

通信欄

お問い合わせ

西宮市国民健康保険課
保健事業チーム
TEL 0798-35-3115
FAX 0798-22-7288