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自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書

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システムメンテナンスのため、下記の日程にて電子申請サービスを停止させていただきます。ご利用の皆様にはご迷惑をおかけいたしますが、ご理解とご協力の程、よろしくお願いいたします。
サービス停止日時 令和6年9月25日(水)20:00~令和6年9月26日(木)8:00

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手続情報

概要 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書です。
新規、更新、再申請、変更のいずれの場合にも使用できます。
提出先 各市町の精神保健福祉担当課
備考 A4の両面に印刷して使用してください。
ダウンロードファイル 【R6.4改正】自立支援医療(精神通院医療)支給認定申請書(Word) [Microsoft Word文書 284KB]
【R6.4改正】自立支援医療(精神通院医療)支給認定申請書(PDF) [Adobe PDF文書 196KB]
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