自立支援医療（精神通院）受給者証等記載事項変更届
受付中
受付中
システムメンテナンスのため、下記の日程にて電子申請サービスを停止させていただきます。ご利用の皆様にはご迷惑をおかけいたしますが、ご理解とご協力の程、よろしくお願いいたします。
サービス停止日時 令和6年9月25日（水）20:00～令和6年9月26日（木）8:00
・Windows 8.1のサポート終了について
・Internet Explorer11のサポート終了について
| 概要 | 自立支援医療（精神通院）受給者証の記載事項を変更する際に使用する様式です。 |
|---|---|
| 提出先 | 各市町の精神保健福祉担当課 |
| 備考 | 自己負担上限額（所得区分及び高額治療継続該当・非該当）及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を行うため、自立支援医療費支給認定申請書（変更）に記載してください。 |
| ダウンロードファイル |
【R3.4改正】自立支援医療記載事項変更届(エクセル) [Microsoft Excel文書 35KB]
【R3.4改正】自立支援医療記載事項変更届(ＰＤＦ) [Adobe PDF文書 96KB] |