診断書（自立支援医療（精神通院医療）用）
受付中
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システムメンテナンスのため、下記の日程にて電子申請サービスを停止させていただきます。ご利用の皆様にはご迷惑をおかけいたしますが、ご理解とご協力の程、よろしくお願いいたします。
サービス停止日時 令和6年9月25日（水）20:00～令和6年9月26日（木）8:00
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| 概要 | 自立支援医療（精神通院医療）の支給認定申請に添付する診断書の様式です。 Ａ３片面に印刷して使用してください。 |
|---|---|
| 提出先 | 各市町の精神保健福祉担当課 |
| 備考 | Ａ３片面に印刷して使用して下さい。 |
| ダウンロードファイル |
【R3.4改正】自立支援医療（精神通院医療）診断書 (ワード) [Microsoft Word文書 53KB]
【R3.4改正】自立支援医療（精神通院医療）診断書 (ＰＤＦ) [Adobe PDF文書 124KB] |