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管理栄養士名簿訂正・免許証書換え交付申請書

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手続情報

概要 申請者:次の(ア)又は(イ)に該当する方
(ア)管理栄養士名簿の登録事項(本籍地都道府県名、氏名及び性別*1)に変更が生じた方

(イ)管理栄養士免許証の旧姓又は通称名の併記・変更・削除を希望する方

*1 性別は、管理栄養士名簿登録事項ではありますが、管理栄養士免許証に表記されません。
※兵庫県で手続きできるのは、原則として、兵庫県内にお住まいの方です。
※管理栄養士免許証を失った方は、再交付申請を同時に行う必要があります。
申請時に必要な書類 (1) 管理栄養士名簿訂正・書換え交付申請書(第四号様式)*1
(2) 戸籍謄本又は戸籍抄本*2・3・4
 ※外国籍の方の場合は住民票の写し
 ※いずれも発行日から6箇月以内のもの
(3) 管理栄養士免許証又は登録証(現在持っている旧氏名・旧本籍地のもの)(原本)
(4) 遅延理由書
 ※変更後30日を超えている場合
(5) 収入印紙 3,300円(名簿訂正 950円、書換え 2,350円)
(6) 郵便はがき 63円(返信用)
 ※兵庫県で栄養士免許の書換え交付申請を同時に行い、同時に受け取る場合は、郵便はがきは1枚で可
*1 用紙は各申請場所で配布しています。
*2 住民票の写しの場合は、本籍地(国籍)が記載されており、個人番号(マイナンバー)の記載されていないものに限ります。
 ※ただし出入国管理及び難民認定法第19条の3各号に掲げられている方は、旅券又はその他身分を証する書類の写し(原本持参)
*3 戸籍の変更が2回以上ある場合は、その経過がわかる書類(除籍謄本、改製原戸籍等)を併せて提出してください。(発行日から6か月以内のもの)
*4 管理栄養士名簿の登録事項に変更が生じていない方が、管理栄養士免許証の旧姓の併記のみを申請する場合は、併記を希望する旧姓が現在の姓と合わせて記載された住民票の写し(本籍地の記載があり、個人番号(マイナンバー)の記載がないものに限ります。)を戸籍謄本又は戸籍抄本の代わりに提出することができます。
提出先 健康福祉部健康局健康増進課保健・栄養指導班
(078)341-7711(内線)3261、3249

県健康福祉事務所(保健所)
神戸市・姫路市・尼崎市・西宮市・明石市の保健所

※郵送による申請は原則として受け付けていません。最寄りの申請場所までお越しください。
備考 (1) 申請書の誤記訂正については、二重線で訂正してください(訂正印は不要)。
(2) 申請を受理してから新しい免許証の交付まで約3か月かかります。
(3) 申請場所で免許証等のコピーはできませんので、必要な方は事前にご自身でコピー願います(旧免許証は厚生労働省へ提出します)。
(4) 代理人が申請する場合は、委任状及び代理人について本人確認ができる書類(運転免許証、パスポート、健康保険証等)を持参してください。

<注意事項>
免許証の受け取りは、申請した窓口までお越しいただくことになります。郵送での受取りはできません。
※申請手続きの詳細については、下記兵庫県ホームページをご確認ください。
関連リンク 管理栄養士免許(兵庫県ホームページ)
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