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栄養士免許書換え交付申請書

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概要 申請者:次の(ア)又は(イ)に該当される方

(ア)栄養士名簿の登録事項(本籍地都道府県名、氏名及び性別*1)に変更が生じた方
※30日以内に書換え交付申請をする必要があります。

(イ)栄養士免許証の旧姓又は通称名の併記、変更又は削除を希望される方

※兵庫県で書換え交付申請できるのは、兵庫県知事が交付した免許証に限ります。
※免許証を失った方は、まず、再交付申請をする必要があります(同時に申請できます。)。
*1 性別は、栄養士名簿登録事項ですが、栄養士免許証には表記されません。
申請時に必要な書類 (1) 栄養士免許書換え交付申請書(様式2)*1
(2) 戸籍謄本又は戸籍抄本(コピー不可)*2・3・4
 ※外国籍の方の場合は住民票の写し
 ※いずれも発行日から6箇月以内のもの
(3) 栄養士免許証(現在持っている旧氏名・旧本籍地のもの)(原本)
(4) 遅延理由書(様式3)
 ※(ア)の方で変更後30日を超えている場合
(5) 兵庫県収入証紙 3,200円 (※収入印紙は不可)
(6) 郵便はがき 63円(返信用)
 ※免許証郵送希望の場合はB4サイズが入る封筒(角形0号)及び670円の切手(簡易書留代)*5
*1 申請書はA4縦長型・裏面白紙で印刷してください(申請場所にも用意しています。)。
*2 住民票の写しの場合は、本籍地(国籍)が記載されており、個人番号(マイナンバー)の記載されていないものに限ります。
 ※ただし出入国管理及び難民認定法第19条の3各号に掲げられている方は、旅券又はその他の身分を証する書類の写し(原本持参)
*3 戸籍の変更が2回以上ある場合は、その経過がわかる書類(除籍謄本、改製原戸籍等)を併せて提出してください。(発行日から6箇月以内のもの)
*4 栄養士名簿の登録事項に変更が生じていない方が、栄養士免許の旧姓の併記のみを申請する場合は、現在の姓と旧姓が合わせて記載されている住民票の写し(本籍地が記載されており、個人番号(マイナンバー)の記載されていないものに限ります。)を戸籍謄本又は戸籍抄本に代えて提出できます。
*5(令和3年1月現在)西宮市保健所で申請する場合は、郵送による免許証の受け取りができませんので、ご注意ください。
提出先 健康福祉部健康局健康増進課保健・栄養指導班
(078)341-7711(内線)3261、3249

県健康福祉事務所(保健所)
神戸市・姫路市・尼崎市・西宮市・明石市の保健所

※郵送による申請は原則として受け付けていません。最寄りの申請場所までお越しください。
 なお、現在、兵庫県外にお住まいの方につきましては、健康増進課保健・栄養指導班へお問い合わせください。
備考 (1) 申請書の誤記訂正については、二重線で訂正してください(訂正印は不要)。
(2) 申請を受理してから新しい免許証の交付まで約1か月かかります。
(3) 申請場所で免許証等添付書類のコピーはできませんので、必要な方は事前にご自身でコピーをしてください。旧免許証は、申請時に提出していただきます。
(4) 代理人が申請する場合は、委任状及び代理人について本人確認ができる書類(運転免許証、パスポート、健康保険証等)を持参してください。
※申請手続きの詳細については、下記兵庫県ホームページをご確認ください。
関連リンク 栄養士免許(兵庫県ホームページ)
ダウンロードファイル 栄養士免許書換え交付申請書(様式2) [Adobe PDF文書 139KB]
遅延理由書 [Adobe PDF文書 70KB]
委任状 [Adobe PDF文書 60KB]
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