自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書
受付中
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| 概要 | 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書です。 新規、更新、再申請、変更のいずれの場合にも使用できます。 |
|---|---|
| 提出先 | 各市町の精神保健福祉担当課 |
| 備考 | A4の両面に印刷して使用してください。 |
| ダウンロードファイル |
【R6.4改正】自立支援医療（精神通院医療）支給認定申請書（Word） [Microsoft Word文書 284KB]
【R6.4改正】自立支援医療（精神通院医療）支給認定申請書（PDF） [Adobe PDF文書 196KB] |