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自立支援医療(精神通院)受給者証等記載事項変更届

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概要 自立支援医療(精神通院)受給者証の記載事項を変更する際に使用する様式です。
提出先 各市町の精神保健福祉担当課
備考 自己負担上限額(所得区分及び高額治療継続該当・非該当)及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を行うため、自立支援医療費支給認定申請書(変更)に記載してください。
ダウンロードファイル 【R3.4改正】自立支援医療記載事項変更届(エクセル) [Microsoft Excel文書 35KB]
【R3.4改正】自立支援医療記載事項変更届(PDF) [Adobe PDF文書 96KB]
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