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診断書(自立支援医療(精神通院医療)用)

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概要 自立支援医療(精神通院医療)の支給認定申請に添付する診断書の様式です。
A3片面に印刷して使用してください。
提出先 各市町の精神保健福祉担当課
備考 A3片面に印刷して使用して下さい。
ダウンロードファイル 【R3.4改正】自立支援医療(精神通院医療)診断書 (ワード) [Microsoft Word文書 53KB]
【R3.4改正】自立支援医療(精神通院医療)診断書 (PDF) [Adobe PDF文書 124KB]
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